Document Medespace - 1999
Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.


Cancers des voies biliaires

R.J. Salmon


Introduction

Les cancers des voies biliaires touchent en règle des sujets âgés de plus de 60 ans et particulièrement les femmes âgées porteuses d'une lithiase vésiculaire ancienne dont le rôle dans le développement de la tumeur semble capital. Par ailleurs, la papillomatose des voies biliaires serait une maladie précancéreuse ; elle touche la muqueuse des voies biliaires, intra et extra-hépatiques, dans son ensemble ; son traitement en est par conséquent difficile.

I. Les cancers de la vésicule

Ils peuvent être découverts sur la pièce opératoire de cholécystectomie pour lithiase. Aucun geste complémentaire n'est alors nécessaire. Malheureusement le diagnostic est souvent posé lorsque la tumeur envahit le foie et/ou les voies biliaires principales par contiguïté. Douleurs et ictère en sont le témoin. L'échographie transpariétale et le scanner permettent l'approche diagnostique et l'établissement d'une stratégie thérapeutique. Malgré des résections hépatobiliaires larges, la survie de ces patientes âgées est mauvaise.

II. Les cancers des voies biliaires

L'ictère rétentionnel et l'angiocholite en sont les signes révélateurs. Le diagnostic a beaucoup bénéficié de l'imagerie par opacification rétrograde ou CPRE. En fonction de l'atteinte du cholédoque isolément, de l'atteinte de la convergence et de l'éventuelle extension dans les canaux hépatiques droit et gauche sont décrits les différents stades de ces tumeurs dites de Klatskin. L'utilisation de l'écho endoscopie aide à évaluer l'extension en largeur de ces tumeurs et guide les indications thérapeutiques.

La résection tumorale associée ou non à une exérèse hépatique et un rétablissement de continuité assuré par une anse digestive en Y à la Roux est le traitement de choix. C'est en tout cas le traitement qui donne les meilleures survies à long terme.

Les progrès de l'endoscopie interventionnelle ont permis chez les malades inopérables la mise en place de drains et plus récemment de "prothèses d'expansion" ou "stents" qui permettent un drainage biliaire et la levée de l'ictère.

La mise en place de ces "stents" peut nécessiter des ponctions transhépatiques per cutanées pour mettre des guides métalliques dans les voies biliaires en transtumoral ; guides sur lesquels sont poussées les prothèses.

Ces prothèses sont mal tolérées, au bout de 3-4 mois elles s'obturent et entraînent une infection biliaire d'amont. Elles drainent mal les 2 lobes dans les tumeurs envahissant la convergence.

La comparaison randomisée des drainages chirurgicaux versus prothétiques reste en faveur, chez les malades opérables, de l'acte chirurgical en ce qui concerne le confort et la durée de la survie.

La réalisation d'irradiation transtumorale par fil d'iridium a été publiée mais reste anecdotique. L'irradiation externe ne peut pas atteindre des doses efficaces sans toxicité dans cette région.

L'efficacité des drogues de chimiothérapie est limitée surtout chez les sujets âgés en mauvais état général.

Aucune prévention n'est connue pour les cancers de la voie biliaire principale. La cholécystectomie pour lithiase est par contre un geste simple qui prévient de façon efficace et définitive la survenue d'un cancer de la vésicule.