Document Medespace - 1999

Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.

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Cancers de la tête et du cou

D. Brasnu

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Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) comprennent les tumeurs malignes de la cavité buccale, de l'oropharynx, du rhinopharynx, de l'hypopharynx et du larynx, et des sinus de la face.

I. Épidémiologie

A- MORBIDITÉ, MORTALITÉ

La France est le pays où l'incidence des cancers des VADS est la plus élevée dans le monde. Le nombres de nouveaux cas de cancers des VADS est estimé à 15 000 hommes et 2000 femmes chaque année en France. Ils surviennent chez l'homme dans la moitié des cas entre 50 et 65 ans, et dans un quart des cas avant 50 ans et après 65 ans. Ces cancers atteignent de plus en plus fréquemment les sujets jeunes. Leur fréquence de survenue augmente régulièrement chez les sujets de sexe féminin, conséquence du tabagisme. Les décès par cancers des VADS représentent environ 12 % des décès par cancers chez l'homme et 1,6 % chez la femme. La mortalité a doublé entre 1952 et 1982 chez l'homme, et s'est élevée de 30 % chez la femme pendant la même période. Les cancers des VADS sont très graves ; la survie globale à 5 ans, tous stades confondus ne dépasse pas 30 %.

B- FACTEUR DE RISQUE

Le tabagisme et la consommation élevée d'alcool sont des facteurs de risque clairement démontrés : moins de 2 % des patients atteints d'un cancer des voies aérodigestives supérieures n'ont jamais fumé. L'association d'une intoxication simultanée par l'alcool et le tabac prédispose à la survenue des cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx, de l'hypopharynx et de la margelle laryngée ; une intoxication tabagique isolée est le facteur de risque des cancers de l'endolarynx.

D'autres facteurs favorisants ont été évoqués : carences ou habitudes alimentaires, mauvaise hygiène bucco-dentaire, facteurs héréditaires, exposition professionnelle (amiante, chrome, nickel, hydrocarbures, peintures, huile de coupe). Les cancers des VADS surviennent dans plus de 70 % des cas chez des sujets de bas niveau socio-économique.

Certaines localisations possèdent des caractéristiques épidémiologiques spécifiques.

Les cancers du rhinopharynx sont 25 fois plus fréquents chez les patients originaires du bassin méditerranéen, d'Asie du sud, et chez les esquimaux. Des antigènes viraux provenant de virus du type herpès ont été mis en évidence dans le noyau des cellules tumorales ; les anticorps anti-EBV (Epstein-Barr Virus) sont anormalement élevés chez les patients atteints d'un carcinome indifférencié du rhinopharynx (UCNT).

Les adénocarcinomes de l'éthmoïde se rencontrent beaucoup plus fréquemment chez les travailleurs du bois (menuisiers, ébénistes), du cuir, des tanneries et après exposition à l'amiante. Ils sont reconnus maintenant comme maladie professionnelle.

Les cancers des lèvres sont plus fréquents chez les sujets exposés au vent, les fumeurs de pipe et les patients atteints d'un Xeroderma pigmentosum.

Les leucoplasies et érythroplasies de la cavité buccale, de l'oropharynx, et du larynx sont des états précancéreux. Le taux de dégénérescence est variable (10 à 40 %), et serait plus élevé pour les érythroplasies. Un examen histopathologique est toujours indispensable pour évaluer le degré de la dysplasie. La dégénérescence est plus fréquente en cas de dysplasie sévère.

II. Histopathologie

Les carcinomes épidermoïdes constituent 95 % des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Les autres carcinomes sont constitués par les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires (carcinome adénoïde kystique, carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à cellules claires, carcinome à cellules acineuses), lymphome non hodgkinien, plasmocytome, sarcome (chondrosarcome et autres sarcomes), mélanome, paragangliome malin, tumeur carcinoïde, carcinome à petites cellules. L'apparition des marqueurs immunocytochimiques a permis un diagnostic plus précis de ces cancers rares.

Parmi les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes les plus fréquents sont les carcinomes infiltrants. On distingue parmi les carcinomes non infiltrants : les carcinomes in situ, et micro-invasifs dont le pronostic est meilleur, et le traitement en règle moins agressif.

L'aspect macroscopique associe le plus souvent différentes composantes : forme ulcérante, végétante, infiltrante. Il existe différentes modalités d'extension liées à des zones de faiblesse anatomiques spécifiques à chaque site tumoral.

Il faut différencier les formes bien limitées, infiltrantes, ulcérées et végétantes, des tumeurs superficielles, mal limitées, non infiltrantes, volontiers multifocales correspondant à une cancérisation diffuse des muqueuses des voies aéro-digestives.

Les cancers multiples simultanés surviennent dans 10 % des cas. Au cours de l'évolution à distance ; le patient reste indéfiniment menacé par la survenue d'une localisation cancéreuse métachrone des VADS.

Les carcinomes épidermoïdes des VADS sont très lymphophiles, à l'exception des carcinomes limités à la corde vocale (très faible vascularisation lymphatique). Chaque site tumoral a un drainage lymphatique préférentiel dont dépendent les indications thérapeutiques. Toute structure anatomique médiane a un drainage lymphatique bilatéral. Ceci impose un traitement bilatéral des aires ganglionnaires et ce, même en l'absence d'adénopathie métastatique (NO), (adénopathies infra-cliniques métastatique, NO N+).

L'existence d'une effraction de la capsule ganglionnaire (R+), la multiplicité de l'atteinte ganglionnaire, et le siège périphé ;rique d'une adénopathie métastatique sont des facteurs aggravant le pronostic.

Il existe plusieurs chaînes ganglionnaires de drainage de la tête et du cou. Le principal relais ganglionnaire de tous les territoires cervico-faciaux est le ganglion sous-digastrique appartenant à la chaîne jugulaire interne. Les autres chaînes ganglionnaires cervicales sont : la chaîne spinale, la chaîne sus-claviculaire, la chaîne sous-mentale et sous-mandibulaire, et la chaîne sus-omohyoïdienne.

III. Diagnostic

Les signes fonctionnels des cancers des VADS sont identiques à ceux de la pathologie O.R.L. inflammatoire et infectieuse. Ils sont d'emblée évocateurs chez les sujets à risque et surtout s'ils sont unilatéraux.

Plusieurs signes fonctionnels sont communs aux cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx et de l'hypopharynx : douleur, simple gêne buccale ou pharyngée, odynophagie, sensations de corps étranger, dysphagie, hypersialorrhée. L'otalgie réflexe, unilatérale est un signe fréquemment révélateur. La sialorragie, et le crachat sanguinolent orientent d'emblée vers une pathologie tumorale chez les sujets à risque.

Certains signes fonctionnels sont spécifiques d'un organe.

La dysphonie chronique persistant plus de trois semaines est en règle la conséquence d'une lésion organique des cordes vocales. La dyspnée laryngée (bradypnée inspiratoire) survient à un stade tardif dans les tumeurs obstructives du larynx et de l'hypopharynx. L'obstruction nasale, la rhinorrhée muco-purulente, les épistaxis récidivantes, l'hyposmie, les douleurs du massif facial doivent faire évoquer un cancer des fosses nasales, des sinus ou du cavum surtout quand elles sont unilatérales. Les signes otologiques : hypoacousie, sensation d'oreille pleine, catarrhe tubaire, otite séromuqueuse doivent faire évoquer un cancer du cavum chez les sujets originaires d'une région à risque.

Une adénopathie cervicale, en apparence isolée, est souvent révélatrice d'un cancer des voies aéro-digestives supérieures (base de langue, amygdale, sinus piriforme, rhinopharynx). Il ne faut jamais réaliser de biopsie ni d'adénectomie, en raison du risque d'essaimage tumoral cervical, mais entreprendre un bilan O.R.L. complet et traiter les aires ganglionnaires simultanément.

Le bilan loco-régional a plusieurs buts : préciser le siège exact de la tumeur et ses extensions dans les trois plans de l'espace ; apprécier ses caractères macroscopiques ; déceler d'éventuelles adénopathies cervicales métastatiques dont il faut préciser le siège, le nombre, la taille, la mobilité, l'uni ou la bilatéralité, et enfin rechercher une seconde localisation cancéreuse simultanée des voies aéro-digestives supérieures.

L'examen clinique O.R.L. est méthodique et comprend l'examen de la cavité buccale, de l'oropharynx, du larynx en laryngoscopie indirecte au miroir et au nasofibroscope (analyse des mobilités laryngées), du rhinopharynx au nasofibroscope, la palpation cervicale et le toucher bucco-pharyngé.

Les examens complémentaires ne sont pas tous systématiques ; ils sont demandés en fonction de la localisation tumorale et du protocole thérapeutique envisagé.

La panendoscopie sous anesthésie générale est systématique. Elle permet de préciser le siège de la tumeur et les extensions. La réalisation des biopsies est systématique pour avoir la confirmation de la nature cancéreuse de la lésion et connaître la forme histopathologique de la tumeur. Elle permet de rechercher un autre cancer simultané des voies aéro-digestives supérieures, et en particulier oesophagien. Elle facilite la visualisation de certaines régions anatomiques difficilement explorables par l'examen clinique en utilisant la micro-vidéo-laryngoscopie en suspension et différentes optiques rigides.

La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste n'est pas systématique ; elle fournit une analyse précise de certaines régions difficiles d'accès ou non visualisées par l'examen clinique et l'endoscopie (région sous-glottique, ventricule laryngé, loge hyo-thyro-épiglottique, espace paraglottique). C'est un examen permettant une bonne évaluation des aires ganglionnaires cervicales différenciant les ganglions cervicaux sains des ganglions métastatiques. C'est l'examen de référence pour l'analyse des structures osseuses des cancers du rhinopharynx et du massif facial.

L'Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire est indiquée pour l'analyse des tissus mous (langue, région amygdalienne, muscles pharyngés, espaces parapharyngés).

L'échographie cervicale est un examen non invasif permettant l'évaluation des adénopathies métastatiques (mensuration) ; l'échographie utilisant des sondes à haute fréquence permet de différencier les adénopathies purement inflammatoires des adénopathies métastatiques avec une bonne sensibilité. Les résultats doivent être comparés à ceux de la tomodensitométrie.

Le bilan général recherche des métastases viscérales. Elles sont exceptionnellement décelables lors du bilan initial. 50 % des métastases siègent au niveau thoracique (pulmonaire, pleural, médiastinal) ; les autres atteintes se répartissent pratiquement uniformément entre le foie, le cerveau et les os. Il existe une corrélation entre l'existence d'adénopathies cervicales métastatiques lors du premier examen et la survenue ultérieure de métastases viscérales. Elles sont recherchées par l'examen clinique et des examens complémentaires spécifiques demandés en cas de suspicion.

Le bilan préthérapeutique est orienté vers les complications des facteurs de risque. Les patients souffrent souvent d'une insuffisance respiratoire chronique (tabac). Les antécédents tuberculeux pulmonaires sont relativement fréquents ; une tuberculose pulmonaire associée doit toujours être recherchée. De même, artérite et insuffisance coronarienne sont habituels. Les fonctions hépatiques sont systématiquement évaluées compte-tenu de la fréquence de l'intoxication alcoolique. L'état nutritionnel est systématiquement évalué, l'amaigrissement étant la conséquence de la dysphagie et des douleurs pharyngées. On recherche systématiquement gastro-oesophagien très fréquent sur ce terrain. On vérifie la fonction rénale. Enfin, la denture est très souvent dans un état déplorable, une mise en état de la bouche est indispensable avant tout traitement.

Tableau 1 - Classification T de l'UICC 1987

TX Tis T0	Évaluation impossible de la tumeur primitive Carcinome in situ Absence de tumeur primitive
Étage supra-glottique
T1 T2 T3 T4	Tumeur limitée à l'une des régions anatomiques de l'étage supra-glottique, avec mobilité normale des cordes vocales. Tumeur envahissant plus d'une des régions anatomiques de l'étage supra-glottique ou de la glotte avec mobilité normale des cordes vocales. Tumeur limitée au larynx, mais avec la fixation de la corde vocale et/ou extension à la région rétro-cricoïdienne, à la paroi externe du sinus piriforme ou à la loge hyo-thyro-épiglottique. Tumeur envahissant le cartilage thyroïde et/ou étendue au-delà du larynx, exemple l'oropharynx, et les tissus mous du cou.

Glotte
T1 T2 T3 T4	Tumeur limitée à la (les) corde(s) vocale(s) (peut envahir les commissures antérieure et postérieure) avec mobilité normale. T1a : tumeur limitée à une seule corde vocale. T1b : tumeur envahissant les deux cordes vocales. Tumeur étendue à la région supra-glottique et/ou à la sous-glotte et/ou avec diminution de la mobilité cordale. Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une ou des deux cordes vocales. Tumeur envahissant le cartilage thyroïde et/ou étendue au-delà du larynx, exemple l'oropharynx, et les tissus mous du cou.
Étage sous-glottique
T1 T2 T3 T4	Tumeur limitée à la région sous-glottique. Tumeur étendue à une ou aux deux cordes vocales, avec mobilité normale ou diminuée. Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une ou des deux cordes vocales. Tumeur envahissant le cartilage cricoïde ou le cartilage thyroïde et/ou étendue au-delà du larynx, exemple l'oropharynx, et les tissus mous du cou.

Au terme de ce bilan, une classification pourra être établie. Il existe deux classifications internationales. En Europe la classification de l'Union Internationale Contre le Cancer (UICC) est le plus souvent employée ; aux États-Unis, c'est la classification de l'American Joint Committee (AJC).

La classification TNM de l'UICC 1987 décrit les tumeurs de la cavité buccale (lèvres, langue), du larynx, du sinus maxillaire, et des glandes salivaires. La classification T des cancers du larynx est présentée dans le tableau 1. Les classifications des adénopathies sont identiques pour l'AJC et l'UICC 1987 (tableau 2).

Tableau 2 - Classification N de l'UICC 1987

NX Évaluation impossible des ganglions régionaux. N0 Absence d'adénopathie métastatique régionale. N1 Adénopathie métastatique, unique, homolatérale de 3 cm ou moins dans la plus grande dimension. N2 Adénopathie métastatique, unique, homolatérale mesurant plus de 3 cm mais moins de 6 cm dans la plus grande dimension, ou adénopathies métastatiques, multiples, homolatérales mesurant toutes moins de 6 cm dans la plus grande dimension, ou adénopathies métastatiques bilatérales ou controlatérales, mesurant toutes moins de 6 cm dans la plus grande dimension. N2a : Adénopathie métastatique, unique, homolatérale mesurant plus de 3 cm mais moins de 6 cm dans la plus grande dimension. N2b : Adénopathies métastatiques, multiples, homolatérales mesurant toutes moins de 6 cm dans la plus grande dimension. N2c :Adénopathies métastatiques bilatérales ou controlatérales mesurant toutes moins de 6 cm dans la plus grande dimension. N3 Adénopathie métastatique mesurant plus de 6 cm dans la plus grande dimension.

Les deux classifications de l'UICC et de l'AJC sont identiques sur la cotation des stades (tableau 3).

Tableau 3 - Classification par stades (UICC et AJC)

Stade 0	Tis	N0	M0
Stade I	T1	N0	M0
Stade II	T2	N0	M0
Stade III	T3 T1, T2, T3	N0 N1	M0 M0
Stade IV	T4 Tous T Tous T	N0, N1 N2, N3 Tous N	M0 M0 M1

IV. Pronostic

Le pronostic des cancers des VADS dépend de nombreux paramètres.

La classification TNM reste le meilleur indicateur. La survie des cancers de stade I et II est supérieure à celle des cancers de stade III et IV grâce à un meilleur contrôle tumoral et ganglionnaire. Le pronostic à long terme dépend de la survenue des nouvelles localisations cancéreuses des VADS, oesophagiennes et bronchiques. La présence d'adénopathies cervicales métastatiques aggrave le pronostic. Il existe une graduation pronostique allant de l'absence d'adénopathie histologiquement envahie (N-) en passant par l'adénopathie métastatique intracapsulaire (N+ R-), jusqu'à l'adénopathie métastatique avec rupture capsulaire (N+ R+). La multiplicité des adénopathies est un élément pronostique péjoratif. Il existe une corrélation entre la survenue de métastases viscérales et la multiplicité des métastases ganglionnaires.

Le siège de la tumeur et ses extensions, le degré de différenciation et le caractère invasif de la tumeur, l'âge du patient, les tares viscérales associées sont des facteurs pronostiques importants. L'aneuploïdie obtenue par cytométrie de flux de l'ADN indiquerait un comportement tumoral agressif.

Le temps d'évolution de la symptomatologie clinique (TESC) a une bonne valeur pronostique. Les tumeurs dont le début de la symptomatologie remonte à plus de douze mois sont des tumeurs à croissance lentes, et de bon pronostic.

Les tares viscérales associées, secondaires à l'intoxication tabagique et alcoolique, représentent un facteur pronostique essentiel, indépendant du T et du N. Près de 30 % des patients atteints d'un cancer O.R.L. décèdent dans les 5 années suivant le traitement d'une affection intercurrente, et guéris du cancer.

V. Traitement

Jusqu'en 1970, le traitement conventionnel loco-régional des voies aéro-digestives supérieures reposait sur la chirurgie et la radiothérapie. Les partisans de la chirurgie et de la radiothérapie exclusive se sont longtemps opposés. La fréquence relativement plus élevée des échecs locaux et ganglionnaires après radiothérapie exclusive, les difficultés de la chirurgie de rattrapage après irradiation tant dans les indications que dans le choix de la technique, les risques post-opératoires et la fréquence des échecs de la chirurgie de rattrapage ont conduit les chirurgiens cervico-faciaux à proposer dans de nombreux cas la chirurgie en première intention souvent complétée par radiothérapie post-opératoire à but prophylactique. Certaines équipes sont toutefois restées favorables à la radiothérapie exclusive quel que soit le stade tumoral et ganglionnaire ; d'autres réservent la radiothérapie exclusive aux tumeurs de stade I et II. L'association chirurgie-radiothérapie a permis d'obtenir une diminution de la fréquence de survenue des échecs loco-régionaux et une amélioration de la survie pendant les trois premières années suivant le traitement. La tendance actuelle est de réserver la radiothérapie post-opératoire aux patients atteints de métastases ganglionnaires multiples et/ou en rupture capsulaire.

Le traitement associé et simultané du site tumoral et des aires ganglionnaires est, sauf pour les tumeurs du plan glottique et du massif facial, un principe adopté par tous.

Le traitement chirurgical du site tumoral : l'orientation en cours de la dernière décennie s'est faite vers une chirurgie moins mutilante, conservant les structures anatomiques indispensables aux fonctions physiologiques. Le résultat cosmétique et fonctionnel est très supérieur ; il permet une réinsertion sociale des patients. Le développement de nouvelles techniques de laryngectomie partielle (laryngectomies partielles supra-cricoïdiennes avec crico-hyoïdo-pexie ou crico-hyoïdo-épiglotto-pexie, hémilaryngopharyngectomie supra-cricoïdienne) et des procédés de reconstruction glottique ont élargi les indications de la chirurgie conservatrice du larynx. Certains cancers du larynx sont traités aujourd'hui par laryngectomie partielle alors que la laryngectomie totale était il y a dix ans le seul traitement chirurgical envisageable. La chirurgie partielle laryngée a comme objectifs de respecter les fonctions physiologiques essentielles (phonation, déglutition, respiration et toux), et de pratiquer une exérèse satisfaisante au plan carcinologique afin d'obtenir une survie identique à celle obtenue par une laryngectomie totale.

Les techniques de réhabilitation vocale après sacrifice du larynx ont remarquablement évolué pendant les dix dernières années. L'acquisition de la voix et de la parole est obtenue soit par un implant phonatoire trachéo-oesophagien soit par un shunt chirurgical autocontinent trachéo-oesophagien. Les résultats vocaux sont encourageants avec 70 % de succès en moyenne contre 30 à 50 % avec la classique voie oesophagienne. La voix trachéo-oesophagienne est de meilleure qualité que la voix oesophagienne. L'intelligibilité se rapproche de la voix normale. La voix n'est pas scandée et correspond au rythme de la parole ordinaire par utilisation de la soufflerie pulmonaire conservant la personnalité du patient.

Le traitement chirurgical des cancers de la cavité buccale et de l'oropharynx fait appel maintenant à des méthodes de reconstruction plus performantes tels les lambeaux musculo-cutanés, les ostéosynthèse par miniplaques de titane évitant un sacrifice osseux non justifié au plan carcinologique. Dans un même ordre d'idées, les mandibulectomies interruptrices dont le résultat fonctionnel et cosmétique était effroyable avec les méthodes de reconstruction classiques, bénéficient maintenant des procédés de rétablissement de la continuité osseuse par plaque de titane ou par transplantation de greffons osseux libres revascularisés. La reconstruction pharyngée après pharyngolaryngectomie totale circulaire se fait maintenant en un temps : transplant libre de 3^e jéjunum, lambeaux musculo-cutanés de grand pectoral ou grand dorsal, lambeaux libre cutané antébrachial. En cas d'oesophagectomie totale associée, le rétablissement de la continuité digestive se fait par transposition gastrique ou colique. La chirurgie des tumeurs de la base du crâne et de la fosse infratemporale a considérablement évolué avec des résections combinées en un temps par voie neurochirurgicale et O.R.L.

Les applications du Laser à la cancérologie se sont développées avec en premier lieu la désobstruction tumorale du larynx au Laser CO2 devenue de pratique courante. Elle évite la trachéotomie d'attente et la laryngectomie totale en urgence. Elle permet la réalisation secondaire d'un bilan loco-régional complet et de mieux préciser les indications thérapeutiques. L'emploi du laser CO2 dans le domaine du traitement curatif des cancers du larynx reste plus limité. Il est réservé aux tumeurs de très faible volume sur des patients sélectionnés (cordectomie, épiglottectomie, aryténoïdectomie). Les échecs locaux sont plus fréquents après l'exérèse par le Laser en comparaison avec les résultats de la chirurgie partielle conventionnelle ; ceci est expliqué par une quantité plus limitée de tissu réséqué. La voix après chirurgie au Laser de la corde vocale est de meilleure qualité ; c'est l'avantage principal de la chirurgie au Laser des cancers de la corde vocale. Les résections tumorales par voie endobuccale se pratiquent maintenant au Laser CO2 ou KTP ; l'oedème post-opératoire et les douleurs sont moins importants qu'après l'électrorésection conventionnelle. Dans un avenir proche, des Lasers avec de nouvelles longueurs d'ondes ou à colorants seront utilisés dans le domaine de la cancérologie de VADS.

Le traitement chirurgical des aires ganglionnaires comprend deux types d'évidement. L'évidement ganglionnaire conservateur encore appelé évidement fonctionnel ou cellulo-adénectomie élargie, conserve les structures nobles du cou (muscle sterno-cléido-mastoïdien, veine jugulaire interne, racines nerveuses et nerf spinal externe). L'évidement radical non conservateur ne respecte pas ces structures et crée un déficit cosmétique plus marqué.

Quand l'évidement ganglionnaire est associé à la chirurgie du site tumoral, il faut réaliser tant que faire se peut une exérèse en monobloc du site tumoral et des aires ganglionnaires.

La radiothérapie associe toujours le traitement du site tumoral et des aires ganglionnaires, à l'exception des cancers du plan glottique pur et du massif facial. Les sources d'irradiation les plus couramment utilisées sont le cobalt 60, les accélérateurs linéaires et la curiethérapie interstitielle par implantation locale d'aiguilles d'Iridium 192.

La radiothérapie exclusive délivre des doses dites thérapeutiques de 65 à 75 Gy pendant une période de 6 à 7 semaines.

La radiothérapie complémentaire post-opératoire délivre des doses moins importantes, de 45 à 55 Gy selon les critères histologiques ganglionnaires et tumoraux obtenus par l'examen de la pièce opératoire. Elle doit être entreprise entre 3 et 6 semaines après l'intervention. La radiothérapie hyperfractionnée et l'association chimiothérapie-radiothérapie ont été utilisées par plusieurs centres avec des résultats préliminaires encourageants mais parfois discordants selon les équipes.

La chirurgie première a pour avantages une plus grande facilité d'intervention sur des tissus non irradiés et des suites opératoires simplifiées. Par ailleurs, l'exérèse complète de la tumeur et des aires ganglionnaires permet d'obtenir leur caractérisation histologique précise. La chirurgie permet l'exérèse de certaines tumeurs volumineuses inaccessibles à la radiothérapie dont le rôle antalgique est certain.

La chirurgie a ses propres inconvénients. Les troubles de la déglutition surviennent après certaines résections oro-pharyngées et après certaines interventions conservatrices pharyngo-laryngée ; ils sont habituellement transitoires mais parfois à l'origine de pneumopathies d'inhalation. Il existe également des dysphonies séquellaires après chirurgie partielle laryngée, et des altérations de la voix par modification chirurgicale des cavités de résonance. Les algies de l'épaule sont rares après conservation du nerf spinal mais beaucoup plus fréquentes après sa résection indiquée pour des raisons carcinologiques (adénopathie métastatique au contact du nerf).

La radiothérapie exclusive a pour avantages d'éviter en cas de succès une intervention mutilante ; elle conserve les fonctions physiologiques. Les résultats locaux sont satisfaisants dans le traitement des tumeurs de faible volume, non infiltrantes et exophytiques. Elle permet une chirurgie de rattrapage en cas d'échec. Précisons par ailleurs qu'elle est d'autant plus efficace que le degré de différenciation de la tumeur est faible.

La radiothérapie exclusive a toutefois ses propres inconvénients. Quand elle est réalisée en première intention, elle ne permet pas de connaître le degré d'envahissement d'éventuelles adénopathies métastatiques cervicales ; la surveillance locale est difficile (récidives tumorale et/ou ganglionnaire sont difficiles à reconnaître sur un larynx et un cou remaniés par l'irradiation ; l'examen de l'oropharynx est malaisé en présence d'un trismus post-radique. La fréquence de la non-stérilisation reste élevée, particulièrement sur les tumeurs et les adénopathies volumineuses.

Les complications de la radiothérapie ne sont pas négligeables : l'asialie est à l'origine de troubles du goût, de mycoses, d'altérations de la denture, et d'ostéoradionécroses mandibulaires. Les altérations de la denture peuvent être prévenues par le port de gouttière fluorées (les extractions des dents cariées sont souvent nécessaires avant l'irradiation). La chirurgie de rattrapage en cas d'échec après irradiation est difficile par l'existence de la fibrose post-radique et l'absence de plans de clivage. Les complications de cette chirurgie sont redoutables : pharyngostomes, ruptures carotidiennes rendues plus rares depuis l'utilisation des lambeaux musculo-cutanés.

La radiothérapie complémentaire post-opératoire a pour but d'obtenir une stérilisation du site tumoral et des aires ganglionnaires par l'utilisation des doses dites prophylactiques. Les complications sont rares quand les doses administrées restent inférieurs à 55 Gy sur le lit tumoral après chirurgie partielle pharyngo-laryngée.

La chimiothérapie a largement été utilisée pour le traitement des cancers des voies aéro-digestives supérieures au cours des dix dernières années avec des résultats encourageants pour certains et plus décourageant pour d'autres. L'apparition du protocole associant Cisplatinum et 5 Fluorouracile a permis d'obtenir un taux de répondeurs cliniques de 70 % à 90 % avec 10 à 40 % de répondeurs complets selon les auteurs. Ce protocole était le premier à procurer un taux de réponses aussi élevé. Avec le recul, les résultats sont quelque peu décevants. Malgré de nombreux essais thérapeutiques, une amélioration de la survie globale après chimiothérapie néo-adjuvante n'a pas été démontrée par des études prospectives et randomisées ; seules les études rétrospectives ont mis en évidence une amélioration de la survie. Toutefois les répondeurs complets ont une survie très supérieure à celle des non répondeurs. La chimiothérapie néo-adjuvante administrée selon un mode continu semble avoir diminué le taux de survenue des échecs locaux et ganglionnaires cervicaux. Certains ont émis l'hypothèse sans confirmation statistique d'une diminution des métastases viscérales voire des localisations multiples métachrones après chimiothérapie néo-adjuvante. Les essais thérapeutiques les plus récents ont porté sur la modification du protocole thérapeutique loco-régional initial chez les répondeurs dans le but d'éviter une chirurgie mutilante. D'une part, certains répondeurs partiels dont l'indication thérapeutique avant l'administration de la chimiothérapie était une laryngectomie totale, ont été traités par chirurgie du reliquat tumoral, non mutilante préservant les fonctions physiologiques du larynx. D'autre part la radiothérapie exclusive a été employée chez les répondeurs complets où une intervention mutilante était indiquée, avec une survie semble-t-il identique à celle des patients dont le protocole initial a été respecté. Ces résultats préliminaires devront être confirmés par des études complémentaires. Les cancers de plus faible volume, de stade I et II, sont traités habituellement par chirurgie non-mutilante ou radiothérapie. Certaines équipes n'emploient jamais la chimiothérapie dans ces cancers peu évolués, d'autres l'utilisent systématiquement selon le mode néo-adjuvant. Il est prudent chez les répondeurs complets de réaliser le protocole initialement prévu, la chirurgie n'étant habituellement pas mutilante.

Le facteur limitant de la chimiothérapie n'est pas la morbidité habituellement modérée ni la mortalité très faible, mais le refus du traitement loco-régional complémentaire. Les patients refusant la chirurgie ou la radiothérapie ou l'association radio-chirurgicale après chimiothérapie ont un pronostic plus mauvais que ceux qui acceptent le traitement proposé.

Enfin, la majorité des protocoles actuels de chimiothérapie néo-adjuvante des cancers des voies aéro-digestives supérieures sont administrées selon un mode continu et en hospitalisation à domicile. Ces modalités ont permis de diminuer la toxicité des drogues administrées auparavant en bolus, et d'améliorer le confort du patient et la tolérance psychologique d'un traitement de longue durée.

Les indications des différentes modalités thérapeutiques sont résumées dans le tableau 4.

Tableau 4 - Indication de la chirurgie et de la radiothérapie

Tumeurs de faible volume

Cancers pharyngo-laryngés - Chirurgie première +/- radiothérapie selon le siège et les extensions de la tumeur et la présence d'adénopathies cervicales métastatiques (N+, R+, multiplicité) ou - Radiothérapie exclusive. Cancers de l'oropharynx - Chirurgie première +/- radiothérapie selon le siège et les extensions de la tumeur et la présence d'adénopathies cervicales métastatiques (N+ R+, multiplicité) ou - Radiothérapie exclusive sur le site tumoral et les aires ganglionnaires cervicales. Cancers de la cavité buccale - Radiothérapie interstitielle ou - Chirurgie première +/- radiothérapie selon le siège et les extensions de la tumeur et la présence d'adénopathies cervicales métastatiques (N+ R+, multiplicité) Cancers des sinus de la face - Chirurgie première +/- radiothérapie complémentaire Cancers des glandes salivaires - Chirurgie première +/- radiothérapie (selon la forme histopathologique de la tumeur et le degré de malignité)

Tumeurs volumineuses

- Chirurgie première du site tumoral et des aires ganglionnaires + radiothérapie. Les tumeurs inextirpables : chimiothérapie néo-adjuvante - Réponse nulle : radiothérapie palliative ? - Réponse partielle ou complète : . radiothérapie ou . radiothérapie suivie ou non de chirurgie du reliquat tumoral ou . chirurgie du reliquat tumoral +/- radiothérapie ou . chirurgie d'exérèse la plus complète possible souvent mutilante +/- radiothérapie

V. Étude analytique des différents sites tumoraux

Chaque localisation tumorale a des signes fonctionnels, des modalités d'extension et un drainage lymphatique spécifiques, déterminant le pronostic et le traitement. Les survies en fonction de la localisation sont résumées dans le tableau 5.

Tableau 5 - Survie à 5 ans en fonction de la localisation

Stades	Localisations	Survie à 5 ans
Tous stades confondus	. lèvre . voile . région amygdalienne . base de la langue . vallécules . paroi pharyngée postérieure . rhinopharynx (sans extension à la base du crâne) . ethmoïde . sinus maxillaire . margelle antérieure . margelle latérale . vestibule laryngé . sous-glotte . sinus piriforme	90 à 95 % 30 % 30 à 40 % 10 à 30 % 40 % 20 % 40 à 50 % 30 à 40 % 30 à 40 % 35 % 20 % 50 % 40 % 30 %
T1 et T2	. langue mobile . région amygdalienne . sinus maxillaire . corde vocale	45 % 70 % 60 % 90 %
T3	. endolarynx	50 %
T4	. endolarynx	30 %

A- CANCERS DE LA LÈVRE

Ils siègent le plus souvent au niveau de la lèvre inférieure. Les cancers de la lèvre blanche sont des épithéliomas baso ou spinocellulaires, les cancers de la lèvre rouge carcinomes épidermoïdes

Au plan clinique, il s'agit d'une ulcération saignante reposant sur une base indurée, plus ou moins douloureuse.

Le drainage lymphatique se fait vers les ganglions sous-mentaux, sous-mandibulaires et vers la chaîne jugulaire interne (ganglion sous-digastrique). Une adénopathie métastatique est présente dans 5 à 10 % des cas au moment du diagnostic.

La biopsie permet d'éliminer un kératoacanthome, une hyperkératose surinfectée, une leucoplasie ou un chancre syphilitique.

Le traitement est fonction du stade tumoral : les tumeurs T1 et T2 relèvent de l'exérèse chirurgicale ou de la curiethérapie interstitielle. L'exérèse chirurgicale est préférable pour les tumeurs de stades T3 et T4 ; elle pose des problèmes de reconstruction plastique, surtout au niveau de la commissure labiale. En l'absence d'adénopathie métastatique décelable (NO), le choix se fera entre la surveillance simple et la radiothérapie prophylactique ; en présence d'adénopathie métastatique décelable, l'évidement ganglionnaire est complété par une irradiation en fonction du degré de l'atteinte ganglionnaire (rupture capsulaire [R+], adénopathies métastatiques multiples).

B- CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE

La cavité buccale comprend les sites anatomiques suivants : la langue mobile, le plancher buccal, la joue, le trigone rétromolaire, la commissure intermaxillaire, la portion osseuse du palais. Il s'agit dans la majorité des cas de carcinomes épidermoïdes ou plus rarement des tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires (joue, palais dur).

Au plan clinique, ils sont révélés par les signes suivants : gêne et douleur lors de l'alimentation, otalgie, intolérance d'une prothèse dentaire, sialorragie, trismus, ou encore une adénopathie cervicale en apparence isolée.

Les cancers de la partie mobile de la langue et du plancher buccal se drainent vers les ganglions sous-mentaux, sous mandibulaires et vers le ganglion sus-omohyoïdien par la chaîne lymphatique sus-omohydienne. Les structures médianes de la cavité buccale ont un drainage lymphatique bilatéral.

Le traitement du site tumoral est fonction de la localisation.

Les cancers de langue mobile et du plancher buccal de stades T1 et T2 relèvent de la chirurgie par voie endobuccale (glossectomie partielle) ou de la curiethérapie interstitielle quand la tumeur reste à distance de l'os mandibulaire, et n'excède pas 2,5 cm de diamètre dans la plus grande dimension. Les cancers de stade T3 et T4 sont traités chirurgicalement par pelviglossectomie avec ou sans mandibulectomie, interruptrice ou non, selon le siège et les extensions tumorales, et associée à une reconstruction plastique (lambeaux régionaux musculo-cutanés, reconstruction mandibulaire par plaque de titane). La radiothérapie complémentaire est indiquée en fonction du statut ganglionnaire.

Les cancers de la gencive et de la muqueuse de recouvrement du palais dur sont le plus souvent des tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires dont le traitement est chirurgical suivi de la mise en place d'une prothèse endobuccale.

La proximité de la branche montante de la mandibule contre-indique la radiothérapie exclusive dans les cancers de la commissure intermaxillaire ou du trigone rétromolaire. Le traitement est la pharyngectomie transmandibulaire avec sacrifice mandibulaire et évidement ganglionnaire en monobloc. Les séquelles fonctionnelles et esthétiques sont variables mais l'utilisation de lambeaux musculaires, et musculo-cutanés loco-régionaux, et les prothèses maxillo-faciales ont permis de réduire ce déficit de façon notable. La radiothérapie complémentaire est systématique pour de nombreux auteurs et fonction du statut ganglionnaire.

Le traitement des aires ganglionnaires des cancers de la langue mobile et du plancher buccal est variable ; en l'absence d'adénopathie métastatique, on peut choisir entre l'abstention et la surveillance, l'évidement ganglionnaire fonctionnel bilatéral de principe complété ou non par une irradiation en fonction de l'atteinte histologique ganglionnaire (N+ R+), ou encore la radiothérapie prophylactique. Si les ganglions sont métastatiques, on réalise un évidement ganglionnaire le plus souvent radical (adénopathie mesurant plus de 3 cm) complété par radiothérapie, ou radiothérapie et chirurgie de rattrapage en cas d'échec.

Dans les cancers de la commissure intermaxillaire et du trigone rétromolaire, le traitement chirurgical des aires ganglionnaires est systématique et associé au traitement chirurgical du site tumoral complété par radiothérapie en présence d'adénopathie en rupture capsulaire.

C- CANCERS DE L'OROPHARYNX

L'oropharynx comprend les sites anatomiques suivants : base de la langue, vallécules, voile du palais, paroi pharyngée postérieure et région amygdalienne (piliers antérieur et postérieur, amygdale, région sous-amygdalienne, sillon amygdalo-glosse). On en rapproche la zone de jonction entre le pilier antérieur et le bord latéral de la langue mobile. Il s'agit le plus souvent de carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés. Les lymphomes non hodgkiniens se développent à partir des îlots lymphoïdes de l'anneau de Waldeyer.

Au plan clinique, les signes révélateurs sont les suivants : gêne et douleur pharyngées, sensation de corps étranger, otalgie, sialloragie, trismus et adénopathie cervicale.

Les tumeurs volumineuses sont facilement reconnaissables ; les tumeurs de faible volume sont souvent difficiles à mettre en évidence : ulcération au fond d'une crypte amygdalienne ou enchâssée dans l'ogive des piliers, infiltration sous-muqueuse normale de la base de langue ou de l'amygdale uniquement perceptible au toucher pharyngé.

Le drainage lymphatique se fait préférentiellement vers le ganglion sous-digastrique et les ganglions rétromandibulaires spinaux supérieurs. Les structures médianes : voile du palais, base de la langue et vallécules ont un drainage lymphatique bilatéral. Les cancers de l'oropharynx très lymphophiles ; ils s'accompagnent d'adénopathies métastatiques dans 70 % des cas ; ceci impose le traitement systématique des aires ganglionnaires même chez les patients de stade N0.

Le diagnostic différentiel d'une ulcération amygdalienne repose sur l'analyse histopathologique de la biopsie : syphilis, leucose, agranulocytose, mononucléose infectieuse, angine à anaérobies.

L'IRM est l'examen de choix pour évaluer les extensions tumorales au niveau des muscles de la base de langue, des muscles pharyngés, et les éléments constituant la fosse infratemporale.

Le traitement du site tumoral varie selon la localisation.

Cancer du voile du palais : la résection chirurgicale par voie endobuccale est réalisée pour les tumeurs T1 et T2 complétée ou non par irradiation, ou radiothérapie exclusive. L'exérèse chirurgicale des tumeurs T3 et T4 est mutilante, responsable de rhinolalie et de troubles de la déglutition ; une prothèse obturatrice palatine est indispensable. La radiothérapie post-opératoire est fréquemment utilisée.

Parmi les cancers de la région amygdalienne, les cancers de l'amygdale sont les plus radiosensibles ; les cancers des piliers de l'amygdale sont plus radiorésistants. La fréquence des échecs locaux après radiothérapie conduit à proposer plus fréquemment qu'autrefois un traitement chirurgical en première intention. Les tumeurs T1 et T2 sont traitées, soit par électrorésection par voie endobuccale, oropharyngectomie transmandibulaire conservatrice (ostéosynthèse mandibulaire par miniplaques de titane) complétée ou non par une irradiation, soit par radiothérapie première si la tumeur est non infiltrante, exophytique, classée N0 et reste limitée à l'amygdale. Les tumeurs T3 et T4 relèvent le plus souvent de la pharyngectomie transmandibulaire avec sacrifice mandibulaire et reconstruction éventuelle par lambeaux musculo-cutanés, souvent complétée d'une irradiation.

Les tumeurs T1 et T2 de la base de langue, situées dans la partie postérieure de la base de langue proche du larynx sont traitées par chirurgie première conservatrice (glossopharyngo-laryngectomie supra-glottique), suivie ou non d'irradiation (fonction du statut ganglionnaire), ou par radiothérapie première si elles sont superficielles, exophytiques, non infiltrantes et classées N0. Les tumeurs T1 et T2 basilinguales antérieures peuvent être traitées par chirurgie première (glossectomie partielle par pharyngotomie latérale, ou voie d'abord transpelvienne complétée ou non par radiothérapie, ou par radiothérapie exclusive. Le pronostic des tumeurs classées T3 et T4 de la base de langue est redoutable. Si la chirurgie est choisie en première intention, il s'agit d'une glosso-pharyngo-laryngectomie totale imposant le sacrifice associé du larynx, avec ou sans irradiation post-opératoire. L'irradiation exclusive conduit le plus souvent à l'échec.

Les tumeurs T1 et T2 des vallécules sont traitées, soit par chirurgie première conservatrice (glossolaryngectomie supra-glottique) complétée ou non par irradiation, soit par radiothérapie exclusive si la tumeur est limitée, végétant, non infiltrante, et respecte la loge hyo-thyro-épiglottique et la base de la langue. Par contre, l'extension à la base de la langue des carcinomes valléculaires T3 et T4 contre-indique la chirurgie partielle (troubles majeurs de la déglutition), et impose une glosso-pharyngo-laryngectomie totale suivie ou non d'une irradiation. La radiothérapie exclusive est rarement utilisée dans de tels cas. Les très volumineuses tumeurs valléculaires et/ou basilinguales, étendues à la totalité de la base de la langue, à la langue mobile et au plancher buccal sont considérées par la majorité des auteurs comme inopérables. La glossectomie totale est une mutilation considérable et n'apporte qu'exceptionnellement une guérison.

Les tumeurs de la paroi pharyngée postérieure ont un pronostic redoutable. La radiothérapie exclusive est le plus souvent utilisée. Certaines tumeurs T1 et T2 non infiltrantes et bien limitées peuvent cependant bénéficier d'une exérèse chirurgicale par voie endobuccale ou pharyngotomie complétée par radiothérapie.

Le traitement des aires ganglionnaires : on réalise systématiquement l'irradiation des aires ganglionnaires cervicales bilatérales quand une radiothérapie exclusive sur le site tumoral est pratiquée. De même, le traitement chirurgical du site tumoral sera systématiquement associé à celui des aires ganglionnaires.

Chez les patients classés N0, on réalise un évidement fonctionnel ou radical homolatéral si la tumeur est latéralisée, complété ou non par radiothérapie, ou encore une radiothérapie exclusive.

En présence d'une adénopathie métastatique, la chirurgie première est le plus souvent utilisée : l'évidement ganglionnaire est alors complété par une irradiation en cas de rupture capsulaire.

D- CANCERS DU RHINOPHARYNX

Au plan histologique, il s'agit dans 85 % des cas de carcinomes épidermoïdes (carcinomes indifférenciés du cavum [UCNT], et carcinomes différenciés), 10 % sont des lymphomes non hodgkiniens, et 5 % des tumeurs rares (plasmocytomes, mélanomes et autres tumeurs).

Au plan clinique, les rapports anatomiques du rhinopharynx (cavum) avec les fosses nasales, la trompe d'Eustache et l'oreille moyenne, les espaces parapharyngés, et la base du crâne expliquent la diversité des signes : signes rhinologiques unilatéraux à type d'obstruction nasale, de rhinorrhée, d'épistaxis ; signes otologiques à type de catarrhe tubaire ou d'otites séromuqueuse ; signes neurologiques à type de névralgie du V, de paralysie du VI, d'ophtalmoplégie (syndrome rétrosphénoïdal), ou d'atteintes des nerfs mixtes (IX, X, XI, XII, sympathique) par compression ganglionnaire au niveau de l'espace rétrostylien ; enfin signes ganglionnaires à type d'adénopathie métastatique cervicale révélatrice de siège sous-digastrique ou spinale supérieure. Les cancers du cavum sont très lymphophiles et s'accompagnent d'adénopathies métastatiques dans près de 80 % des cas. Les ganglions atteints sont les ganglions rétropharyngés hauts, spinaux supérieurs et sous-disgastriques. Une atteinte bilatérale survient dans 50 % des cas.

L'examen du cavum se pratique à l'aide d'optiques rigides ou d'un nasofibroscope. La cavoscopie sous anesthésie générale est indispensable pour la réalisation des biopsies.

La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste précise l'extension de la tumeur au niveau de la base du crâne ; l'IRM évalue les extensions tumorales au niveau des espaces parapharyngés, des muscles, du contenu de la fosse infratemporale, et des structures intracrâniennes.

Le traitement de choix est la radiothérapie exclusive du site tumoral et des aires ganglionnaires souvent précédée d'une chimiothérapie néo-adjuvante.

En présence d'adénopathies métastatiques, la chirurgie est utilisée en rattrapage en cas d'échec de la radiothérapie. Certaines récidives locales sont accessibles à la curiethérapie interstitielle ou à une exérèse chirurgicale utilisant des voies d'abord complexes à double équipe O.R.L. et neurochirurgicale. Le dosage régulier des anticorps anti-EBV pendant la surveillance permet de déceler précocement l'apparition d'une éventuelle récidive.

E- CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS DE LA FACE

Au plan histologique, les adénocarcinomes (sinus ethmoïdal) survenant chez les travailleurs du bois, et les carcinomes épidermoïdes représentent la majorité de ces tumeurs. Plus rarement, il s'agit de lymphomes non hodgkiniens, de cancers développés sur les glandes salivaires accessoires, d'esthésioneuroblastomes, de plasmocytomes, et de mélanomes malins. Les cancers du vestibule nasal s'apparentent aux cancers cutanés spino-cellulaires.

Les signes cliniques sont les suivants : obstruction nasale, rhinorrhée purulente, épistaxis, sinusite chronique souvent algique, douleur dans le territoire du V2, exophtalmie, diplopie, gonflement jugal.

Une adénopathie métastatique s'observe dans 15 à 20 % des cas au moment du diagnostic. Le drainage lymphatique se fait vers les ganglions rétropharyngés, sous-mandibulaires, parotidiens et jugulocarotidiens.

L'examen des fosses nasales se pratique avec un nasofibroscope et des optiques rigides sous anesthésie locale et générale pour la réalisation des biopsies. La tomodensitométrie du massif facial avec injection de produit de contraste est indispensable pour l'évaluation de l'extension osseuse (sinus de la face, base du crâne, orbite). L'IRM est demandée en cas de suspicion d'atteinte méningée et du parenchyme cérébral.

Le diagnostic différentiel avec les tumeurs bénignes se fera grâce à l'analyse histopathologique des biopsies. Le papillome inversé doit être traité par une chirurgie d'exérèse large (rhinotomie latéronasale) pour éviter la survenue de récidives et la dégénérescence en carcinome épidermoïde.

L'exérèse chirurgicale de première intention est le traitement de choix ; la présence de tissu osseux contre-indique la radiothérapie à fortes doses.

Les cancers du sinus maxillaire relèvent de la maxillectomie typique. Il s'agit d'une exérèse mutilante imposant la réalisation d'une prothèse obturatrice. L'atteinte de l'orbite impose en théorie la réalisation associée d'une exentération orbitaire.

Le traitement des cancers des fosses nasales et du vestibule nasal est une exérèse élargie éventuellement complétée par radiothérapie en fonction de la forme histologique de la tumeur. Une chirurgie de reconstruction est souvent nécessaire.

Les cancers de l'ethmoïde (adénocarcinome, carcinome épidermoïde, esthésioneuroblastome) sont traités par ethmoïdectomie par voie de rhinotomie latéronasale complétée ou non par radiothérapie. Les cancers étendus ou situés à proximité de la lame criblée (base du crâne) doivent être systématiquement opérés par voie combinée, O.R.L. transfaciale et neurochirurgicale sous-frontale.

Les aires ganglionnaires ne sont pas traitées en l'absence d'adénopathie cervicale métastatique.

E- CANCERS DU LARYNX

Au plan anatomique le larynx est divisé en trois étages par le plan délimité par les deux cordes vocales appelé l'étage glottique. Les cordes vocales s'écartent lors de la respiration et se rapprochent lors de la phonation. L'espace délimité par le bord libre des deux cordes vocales constitue la glotte. La mobilité des cordes vocales est produite par les mouvements des deux cartilages aryténoïdes articulés avec le cricoïde grâce aux muscles intrinsèques laryngés innervés principalement par le nerf récurrent.

L'étage supra-glottique est composé des ventricules, du vestibule laryngé et de la margelle laryngée (épilarynx). L'étage sous-glottique se continue par la trachée. La muqueuse laryngée est constituée dans l'ensemble par un épithélium malpighien non kératinisant cilié à l'exception des cordes vocales où elle se présente sur un mode pseudostratifié.

Le drainage lymphatique des cordes vocales est pratiquement inexistant, ceci permet de ne pas traiter les aires ganglionnaires des cancers strictement limités à la corde vocale. Le réseau lymphatique de l'étage supraglottique est à l'inverse très dense. Le drainage s'effectue vers les deux chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes, imposant le traitement bilatéral systématique des aires ganglionnaires. Les cancers de cette région sont très lymphophiles et s'accompagnent d'adénopathies métastatiques dans 60 % des cas.

A l'étage sous-glottique le drainage lymphatique est bilatéral vers les ganglions jugulo-carotidiens et récurrentiels, et impose le traitement systématique des aires ganglionnaires bilatérales. Les cancers sous-glottiques s'accompagnent d'adénopathies métastatiques dans environ 25 % des cas.

Au plan physiologique, le larynx assure plusieurs fonctions : la respiration, la phonation nécessitant le rapprochement, la tension et les vibrations des cordes vocales. La déglutition est une fonction laryngée essentielle ; le larynx a une fonction sphinctérienne constituant une barrière de protection de la trachée. Elle est assurée par une synergie entre la base de la langue basculant en arrière et en bas et une ascension du larynx. Dans cette action, l'épiglotte joue un rôle mineur. Enfin la toux nécessite l'intégrité du sphincter laryngé.

Au plan clinique, la dysphonie, signe fonctionnel d'apparition précoce, indique une atteinte des cordes vocales ; otalgie, crachat sanglant, douleur, toux, peuvent également survenir. La dyspnée laryngée est un signe tardif survenant dans les tumeurs obstructives.

Le bilan loco-régional comprend la laryngoscopie indirecte au miroir. Elle permet d'analyser le siège et les extensions tumorales et surtout de préciser la dynamique laryngée dont l'importance est primordiale pour évaluer les possibilités d'un traitement conservateur. Les mobilités de la corde vocale et du cartilage aryténoïde doivent être étudiées séparément en comparant avec le côté sain en phonation, en respiration, en apnée et à la toux. L'examen du larynx au nasofibroscope ou à l'optique à 90deg. est un complément indispensable. Il permet un éventuel enregistrement vidéo.

L'examen laryngé est complété par la palpation des structures cartilagineuses cervicales (cartilage cricoïde et thyroïde), de l'os hyoïde, du corps thyroïde, des membranes crico-thyroïdiennes et thyro-hyoïdiennes. Enfin, la palpation de l'ensemble des aires ganglionnaires cervicales à la recherche d'adénopathies est systématique au même titre qu'un examen O.R.L. complet à la recherche d'une seconde localisation simultanée des VADS.

La panendoscopie est systématique. La laryngoscopie directe en suspension sous anesthésie générale comporte l'examen du larynx au microscope opératoire et aux optiques grossissantes rigides. La panendoscopie complète l'examen à la recherche d'une localisation néoplasique associée fréquente dans les carcinomes épidermoïdes des VADS. Les biopsies sont indispensables comprenant une biopsie centro-tumorale pour confirmer le diagnostic et d'autres biopsies sont réalisées en périphérie permettant de préciser les indications thérapeutiques chirurgicales. Une dyspnée laryngée n'est pas en soi une contre-indication au bilan endoscopique sous anesthésie générale. Celle-ci permet une désobstruction laryngée première par vaporisation au laser CO2, évitant ainsi une trachéotomie d'attente. Ce geste impose bien sûr une étroite collaboration entre l'équipe chirurgicale et anesthésique.

Au plan de l'imagerie, la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est l'examen le plus performant. Les coupes sont horizontales, allant de l'os hyoïde aux premiers anneaux trachéaux. La tomodensitométrie permet d'analyser plus précisément les régions suivantes : la loge hyo-thyro-épiglottique, l'espace para-glottique, la région sous-glottique, les cartilages thyroïde et cricoïde et les adénopathies cervicales.

Le diagnostic différentiel a pour but d'éliminer par la pratique systématique de biopsies : une tuberculose laryngée, ou une autre tumeur rare. Par ailleurs, en présence d'une laryngite à haut risque (leucoplasie, érythroplasie), d'un épithélioma in situ, des zones de dysplasies peuvent co-exister à la périphérie d'un épithélioma infiltrant, d'où la nécessité de réaliser de multiples biopsies et d'accorder de l'importance à l'aspect macroscopique de la lésion.

Le traitement : le problème thérapeutique actuel des cancers du larynx réside non pas dans le traitement des tumeurs de faible volume ou la préservation de l'organe est possible par chirurgie conservatrice ou radiothérapie mais dans le traitement des formes avancées. La tendance actuelle pour les tumeurs de stades III et IV est de proposer chez les répondeurs à la chimiothérapie néo-adjuvante des traitements conservateurs préservant les fonctions physiologiques laryngées en évitant la mutilation d'une laryngectomie totale (radiothérapie ou chirurgie du reliquat tumoral). Dans le cas où la laryngectomie totale s'avère indispensable, de nouvelles techniques de réhabilitation vocale après sacrifice du larynx ont été développées.

Le traitement du site tumoral a pour but de préserver au mieux les fonctions physiologiques du larynx tout en respectant les impératifs carcinologiques.

La chirurgie partielle laryngée conserve les fonctions physiologiques : voix, déglutition, respiration sans trachéotomie.

La chirurgie totale est mutilante par la création d'une trachéotomie définitive. La réhabilitation vocale par implant phonatoire trachéo-oesophagien permet d'obtenir une communication orale de très bonne qualité dans plus de 70 % des cas.

La chirurgie première est recommandée en cas de fixité laryngée, d'atteinte cartilagineuse, d'envahissement de la loge hyo-thyro-épiglottique, de tumeur infiltrante.

La radiothérapie exclusive est réservée aux tumeurs exophytiques pures, non infiltrantes, dont la mobilité cordale et aryténoïdienne sont normales, en l'absence d'envahissement de la loge hyo-thyro-épiglottique et d'adénopathie métastatique.

L'attitude thérapeutique est fonction de la localisation et du stade tumoral.

Les cancers du plan glottique

- Les cancers d e la corde vocale au stade T1 sont traités soit dans certains cas précis par une cordectomie au Laser CO2 par voie endoscopique, soit par cordectomie par thyrotomie avec reconstruction glottique, soit par radiothérapie exclusive. Si la tumeur au stade T1 dépasse le tiers moyen de la corde vocale, on réalise une laryngectomie frontolatérale avec reconstruction glottique si la mobilité laryngée est normale. Les cancers avec une diminution de la mobilité cordale ou de stade T2 sont traités par laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec fermeture par crico-hyoïdo-épiglottopexie.

- Les cancers de stade T3 et T4 sont des cancers des trois étages du larynx. Le meilleur traitement est la laryngectomie totale complétée ou non par radiothérapie en l'absence de réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante. Chez les répondeurs complets, on réalise une radiothérapie exclusive.

Parmi les cancers de la margelle laryngée, on distingue ceux de la margelle antérieure formée par l'épiglotte supra-hyoïdienne et ceux de la margelle latérale formés par le carrefour des trois replis et le repli aryépiglottique.

- Les cancers de la margelle antérieure de stades T1 et T2 relèvent de la chirurgie partielle (glosso-laryngectomie supra-glottique) complétée ou non par radiothérapie, ou de la radiothérapie exclusive. Pour les cancers de stades T3 et T4, la chirurgie première s'impose (glosso-pharyngectomie totale) complétée ou non par irradiation.

- Les cancers de la margelle latérale aux stades T1 et T2 relèvent, soit de la chirurgie première conservatrice (hémilaryngopharyngectomie supra-cricoïdienne ou pharyngolaryngectomie partielle supra-glottique) complétée ou non par irradiation, soit de la radiothérapie exclusive.

- La pharyngolaryngectomie totale est réservée aux cancers de stades T3 et T4 avec ou sans irradiation complémentaire.

Les cancers du ventricule

- Au niveau du ventricule, les cancers de stades T1 et T2 relèvent de la chirurgie première par laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec crico-hyoïdo-épiglottopexie, complétée ou non par radiothérapie. Ces cancers constituent en effet une mauvaise indication de la radiothérapie exclusive, compte tenu de la fréquence de l'atteinte infra-clinique du cartilage thyroïde et de l'extension à l'espace paraglottique.

- Les cancers de stades T3 et T4 : la laryngectomie totale est habituelle complétée ou non par radiothérapie.

Le vestibule laryngé comprend les bandes ventriculaires, la région pied-bande et l'épiglotte sous-hyoïdienne.

- Les cancers de stades T1 et T2 de cette région sont traités par laryngectomie horizontale supra-glottique ou laryngectomie partielle supra-cricoïdienne avec ou sans complément d'irradiation, ou encore par radiothérapie exclusive.

- Aux stade s T3 et T4, la laryngectomie totale est le plus fréquemment réalisée et éventuellement complétée par radiothérapie.

Les cancers de la sous-glotte : la chirurgie partielle est irréalisable quel que soit le stade tumoral. La laryngectomie totale est la seule solution chirurgicale complétée éventuellement par radiothérapie. La radiothérapie exclusive est plus rarement employée.

Les aires ganglionnaires ne sont pas traitées dans les cancers du plan glottique pur en l'absence d'adénopathie. Par contre, lorsque le cancer atteint la région supra-glottique, la sous-glotte et/ou les trois étages laryngés, on procède à un traitement bilatéral des aires ganglionnaires (évidement ganglionnaire fonctionnel bilatéral chez les sujets N0, éventuellement complété par radiothérapie). En cas d'atteinte sous-glottique, un évidement récurrentiel doit toujours être associé si l'option chirurgicale est retenue, et une irradiation médiastinale supérieure si une irradiation a été choisie.

E- CANCERS DE L'HYPOPHARYNX

Au plan anatomique, l'hypopharynx se compose des sinus piriformes, de la région rétrocricoïdienne, des parois latérale et postérieure. Le sinus piriforme a deux parois (un versant interne et un versant externe), un angle antérieur et un fond.

Le réseau lymphatique de l'hypopharynx est très riche. Il se draine vers la chaîne jugulaire interne, les ganglions sous-digastriques, jugulo-carotidiens moyens, et sus et sous omohyoïdien. Le drainage lymphatique du sinus piriforme se fait vers les ganglions jugulo-carotidiens homolatéraux et vers la chaîne ganglionnaire récurrentielle. La paroi pharyngée postérieure a un drainage lymphatique bilatéral. Les cancers de l'hypopharynx sont très lymphophiles (adénopathies métastatiques dans près de 80 % des cas).

Au plan clinique, les signes révélateurs sont les suivants : dysphagie, gêne pharyngée, douleur pharyngée, otalgie, adénopathie cervicale.

Le bilan loco-régional comprend la laryngoscopie indirecte au miroir. Elle permet d'analyser le siège et les extensions tumorales et surtout de préciser la dynamique laryngée dont l'importance est primordiale pour évaluer les possibilités d'un traitement conservateur. Elle est souvent complétée par une nasofibroscopie laryngée. La palpation cervicale permet d'analyser les structures cartilagineuses (cartilage cricoïde et thyroïde), l'os hyoïde, le corps thyroïde, les membranes crico-thyroïdiennes et thyro-hyoïdiennes. Enfin, la palpation de l'ensemble des aires ganglionnaires cervicales à la recherche d'adénopathies est systématique au même titre qu'un examen O.R.L. complet à la recherche d'une seconde localisation simultanée des VADS.

La panendoscopie sous anesthésie générale est systématique. Elle permet d'apprécier le siège précis de la tumeur et ses extensions, l'étude de la région rétrocricoïdienne et de la bouche oesophagienne, la réalisation de biopsies et la recherche d'autres localisations cancéreuses simultanées des VADS.

La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste permet d'analyser les extensions tumorales au niveau de l'espace paraglottique, des cartilages thyroïde et cricoïde, de la bouche de l'oesophage. Elle est utile pour différencier les adénopathies inflammatoires des ganglions métastatiques, et préciser les rapports des adénopathies métastatiques avec l'axe carotidien.

Le traitement du site tumoral

Cancers du sinus piriforme : les tumeurs de stades T1 et T2 sont traitées par chirurgie première (hémilaryngo-pharyngectomie supra-cricoïdienne, pharyngectomie partielle ou pharyngo-laryngectomie partielle supra-glottique selon le siège et les extensions de la tumeur) complétée éventuellement par radiothérapie, ou radiothérapie exclusive pour les cancers végétants, non infiltrants, à mobilité laryngée normale sans atteinte des cartilages thyroïde et cricoïde, et sans adénopathie métastatique. Les cancers de stades T3 et T4 relèvent habituellement de la chirurgie première (pharyngo-laryngectomie totale) souvent complétée par radiothérapie. Les cancers du sinus piriformes étendus à la paroi pharyngée postérieure relèvent de la pharyngo-laryngectomie totale circulaire avec reconstruction par lambeau musculo-cutané régional. Les cancers du sinus piriforme et de la région rétrocricoïdienne étendus à la bouche oesophagienne sont traités par pharyngo-laryngectomie totale associée à une oesophagectomie avec rétablissement de la continuité digestive par transplant viscéral gastrique ou colique.

Les cancers de la paroi pharyngée postérieure ont un pronostic redoutable. La chirurgie est employée pour certaines tumeurs peu infiltrantes de faible volume. La radiothérapie exclusive est habituellement utilisée pour les tumeurs volumineuses avec un taux de succès très faible.

Le traitement des aires ganglionnaires

Cancer du sinus piriforme : le traitement associé du site tumoral et des aires ganglionnaires cervicales est systématique compte tenu de l'importante lymphophilie de ces cancers. Au plan chirurgical il s'agit d'un évidement ganglionnaire fonctionnel ou radical associé à une hémithyroïdectomie et un évidement de la chaîne ganglionnaire récurrentielle complété souvent par radiothérapie.

Cancer de la paroi pharyngée postérieure : le traitement des aires ganglionnaires bilatérales est systématique si on entreprend une radiothérapie exclusive.

F- CANCER DES GLANDES SALIVAIRES

80 % des tumeurs des glandes salivaires atteignent la glande parotide ; 25 % des tumeurs parotidiennes sont malignes, mais près de la moitié des tumeurs de la glande sous-mandibulaire et des glandes salivaires accessoires (palais, voile, joue) sont malignes.

Au plan histopathologique les tumeurs malignes sont les suivantes :

- Carcinome adénoïde kystique (auparavant dénommé cylindrome) dont la douleur est parfois le signe clinique prédominant par atteinte des gaines nerveuses ; il s'agit de tumeurs à fort potentiel récidivant, les métastases pulmonaires sont fréquentes et lentement évolutives.

- Carcinome muco-épidermoïde, de grade de malignité variable.

- Carcinome à cellules acineuses de grade élevé de malignité.

- Tumeur mixte maligne.

- Adénocarcinome.

- Carcinome indifférencié, rare, de mauvais pronostic.

- Carcinome épidermoïde, rare, très lymphophile.

- Lymphome malin non hodgkinien.

Au plan clinique, il s'agit d'une tuméfaction de la région parotidienne ou sous-mandibulaire dont plusieurs critères évoquent la malignité : dureté de la masse tumorale, infiltrante et fixée ; une paralysie ou parésie faciale dans les tumeurs de la parotide, douleurs locales, adhérence tumorale à la peau, adénopathies cervicales métastatiques associées.

Une tuméfaction parotidienne ou sous-mandibulaire unique et isolée permet cliniquement d'éliminer les étiologies inflammatoires parotidiennes et sous-mandibulaires, les parotidomégalies et les lithiases.

Le drainage lymphatique des cancers parotidiens s'effectue vers les ganglions intraparotidiens, sous-mandibulaires, jugulo-carotidiens (sous-digastrique) et spinal supérieur.

Pour les cancers de la glande sous-mandibulaire, le drainage lymphatique se fait vers les ganglions sous-mandibulaires et sous-digastriques.

La ponction cytologique n'est pas systématique ; ce n'est qu'un élément d'orientation diagnostique.

La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste n'est pas systématique ; elle est utile pour différencier une tumeur parotidienne d'une adénopathie ou d'une autre tumeur cervicale haute, et pour analyser les tumeurs du lobe profond et du prolongement pharyngé de la glande, et les extensions à la base du crâne.

L'IRM n'est pas systématique ; elle permet l'analyse des extensions tumorales au niveau de la fosse infratemporale et des muscles pharyngés.

Le traitement est chirurgical : parotidectomie totale avec conservation du nerf facial en l'absence d'atteinte du nerf et l'examen histopathologique extemporané per-opératoire. La biopsie parotidienne est formellement contre-indiquée par les risques de blessure du nerf facial et d'essaimage tumoral.

En cas d'extension tumorale au nerf facial ou à l'une de ses branches de division, le sacrifice nerveux est indispensable avec réalisation d'une greffe nerveuse ou anastomose entre le tronc du VII et la douzième paire crânienne.

En l'absence d'adénopathie métastatique, l'évidement fonctionnel est le geste habituel. Un évidement ganglionnaire radical est réalisé en présence d'adénopathies volumineuses. Le complément par radiothérapie sur le site tumoral et les aires ganglionnaires est habituel pour les tumeurs de malignité élevée.

La sous-mandibulectomie élargie est le traitement des cancers de la glande sous-mandibulaire avec évidement de la loge sous-mandibulaire et complétée par radiothérapie pour les tumeurs de malignité élevée.

VI. Cas particuliers

A- TRAITEMENT DES SUJETS ÂGÉS

Chez les sujets âgés, la majorité des traitements sont agressifs. L'évaluation précise et complète de l'état général est indispensable. L'âge physiologique est plus important que l'âge réel. L'hospitalisation doit être la plus courte possible de façon à permettre une réinsertion sociale la plus rapide possible. Il faut souligner cependant que les sujets âgés sont souvent en état de tolérer des thérapeutiques lourdes. L'important est de choisir le traitement le plus efficace et dont la morbidité et la iatrogénicité sont les plus faibles.

La chirurgie garde une place importante au sein de l'arsenal thérapeutique. Les interventions dont les suites opératoires sont longues et difficiles (troubles de la déglutition, risque de pneumopathie d'inhalation) sont rarement réalisées. La chirurgie totale non conservatrice du larynx répond à ces critères. Toutefois, certaines interventions conservatrices du larynx sont réalisables. La chirurgie d'exérèse par voie endoscopique au Laser CO2 est une technique simple dont la morbidité est très faible ; elle est souvent indiquée chez les sujets âgés.

B- TRAITEMENT DES ÉCHECS ET DES RECHUTES

En cas d'échec ou de rechute, le diagnostic est rendu très souvent difficile par les modifications créées par traitements antérieurs. ces derniers limitent également les possibilités thérapeutiques. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, l'endoscopie, l'imagerie (tomodensitométrie et IRM) et l'analyse histopathologique des prélèvements biopsiques. Il existe plusieurs formes de rechutes : échec local isolé, échec ganglionnaire isolé, échec local et ganglionnaire, métastases viscérales, localisation cancéreuse métachrone des VADS. En présence d'une récidive ganglionnaire il faut toujours rechercher un échec local associé.

Après radiothérapie exclusive, la chirurgie de rattrapage est très souvent la seule possibilité thérapeutique. Les échecs sont fréquents (50 % environ). Les suites opératoires sont difficiles : infection locale, désunion pharyngée, orostome, pharyngostome ; ces complications surviennent plus rarement depuis l'utilisation des lambeaux musculo-cutanés. Un surdosage d'irradiation est peu souvent possible. Une curiethérapie de rattrapage est parfois proposée.

Après chirurgie partielle du larynx, la possibilité thérapeutique est le plus souvent une laryngectomie totale.

Les récidives ganglionnaires après évidement ganglionnaire sont fréquemment très infiltrantes et posent le problème de la conservation de l'axe carotidien. Certaines de ces récidives peuvent être traitées par radiothérapie interstitielle.

La chimiothérapie palliative est employée en dernier recours quand la radiothérapie et la chirurgie sont contre-indiquées. La qualité de la survie dans les formes dépassées est améliorée par le traitement de la douleur, le maintien d'une filière respiratoire (désobstruction au Laser CO2, trachéotomie) et un apport nutritionnel par gastrostomie percutanée par voie endoscopique.

Conclusion

Les cancers des voies aéro-digestives supérieures atteignent des organes dont les fonctions physiologiques sont essentielles : phonation, respiratoire, et déglutition. Ces organes ont une anatomie complexe et sont d'accès difficile à l'examen clinique. Le pronostic reste grave dans l'ensemble, mises à part quelques localisations. Malgré les nombreux progrès réalisés dans le domaine de la chirurgie, de la radiothérapie et de l'oncologie médicale, de l'imagerie médicale, de l'analyse histopathologique avec les marqueurs tumoraux et les tests immunocytochimiques, le pronostic global des cancers des voies aéro-digestives supérieures progresse peu. Dans un avenir proche, l'amélioration de la connaissance de la physiologie de la phonation et de la déglutition, le développement de nouvelles techniques chirurgicales d'exérèse et de reconstruction, l'utilisation de nouvelles sources et modalités d'administration de la radiothérapie, la prise en charge multidisciplinaire des malades atteints de cancer et le développement de programmes actifs de prévention donneront une place prépondérante aux traitements conservateurs et non mutilants et aux techniques de réhabilitation fonctionnelle. Mais l'étape essentielle, sera une meilleure connaissance de la "maladie cancer". Les progrès décisifs seront réalisés par les résultats des recherches conduites dans les laboratoires d'immunologie, génétique, biologie moléculaire, biochimie et virologie.

Références

1- Batsakis J.G. Tumors of the head and the neck. Baltimore. Williams and Wilkins 1981 : 573 p.

2- Hermanek P., Sobin L.H. UICC TNM Classification of Malignant Tumors. 4e édition. Paris. Springer Verlag : 197 p.

3- Silver C.E. Laryngeal Cancer. New York. Thieme 1991 : 284 p.

4- Brugère J. Cancers des voies aéro-digestives supérieures. Paris. Flammarion 1987 : 491 p.

5- Fried M.P. The larynx : a multidisciplinary approach. Boston Little Brown Co 1987 : 640 p.

6- Johnson J.T., Didoklar M.S. Head and neck cancer III. Amsterdam. Excerpta Medica 1993 : 997 p.