Document Medespace - 1999
Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.


Cancers du rein

B. Dufour et J.M. Tourani


Le cancer du rein représente 3 % des tumeurs malignes. Il atteint deux ou trois fois plus souvent l'homme que la femme à un âge moyen de 55 ans.

Les adénocarcinomes représentent la quasi-totalité des cancers du rein de l'adulte. Parmi les autres tumeurs, les néphroblastomes (exceptionnels chez l'adulte) les sarcomes, les hémangiomes et les tumeurs juxta-glomérulaires. D'autres tumeurs (adénomes et oncocytomes) ont un pronostic incertain avec des critères de bénignité imprécis. Les localisations rénales des lymphomes ne sont pas exceptionnelles de même que les métastases rénales d'autres cancers (7 %).

I. Fréquence

Cancer relativement rare atteignant 2 à 3 fois plus souvent l'homme que la femme ; il représente environ 3 % des maladies malignes de l'adulte (le "National Cancer Institute" prévoyait 24 000 nouveaux cas pour l'année 1990 aux USA). Il ne semble pas que la fréquence réelle augmente ; en pratique, on le découvre plus tôt et mieux grâce aux progrès de l'imagerie. La majorité des cas survient à partir de 50 ans mais les adultes plus jeunes ne sont pas épargnés.

Rien ne prédispose sauf la maladie de Von Hippel Lindau et la polykystose rénale ; et on n'a trouvé aucun facteur étiologique.

II. Anatomopathologie

L'adénocarcinome du rein (encore nommé tumeur de Grawitz, cancer à cellules claires ou néphroépithéliome) réalise une tumeur solide arrondie qui grossit peu à peu. Il peut atteindre un énorme volume et remplir tout l'abdomen. Il n'y a pas de vraie capsule ; c'est une pseudocapsule composée de parenchyme comprimé et parfois de tissu fibreux ; la tumeur peut ainsi être clivée du parenchyme sain.

A la coupe, c'est un aspect "bigarré" avec des plages jaunes et brunes et une composante hémorragique plus ou moins marquée ; parfois des plages de nécrose, parfois des calcifications. Les cavités excrétrices sont refoulées puis envahies. En périphérie la capsule rénale résiste longtemps ; elle est soulevée et déformée puis envahie et dépassée ; la tumeur est presque toujours unique, rarement multiple (moins de 10 % des cas) ; exceptionnellement bilatérale. La maladie de Von Hippel Lindau s'associe parfois à des foyers cancéreux multiples, bilatéraux même dans certains cas.


* Au microscope

Les études microscopiques électroniques ont montré que le cancer rénal naît des cellules du tube proximal. Bien qu'il soit rare de trouver une tumeur faite d'un seul type histologique, on a décrit 4 types :

. cellules claires ;

. cellules granuleuses ;

. cancer tubulopapillaire ;

. Tumeur sarcomatoïde (de plus mauvais pronostic)

L'extension cancéreuse est :

- Locale : en dehors dans le parenchyme vers la capsule ; en dedans vers les voies excrétrices et le hile.

- Régionale : au-delà de la capsule dans la graisse de la loge rénale limitée par le fascia de Gérota qui sera ensuite dépassé ; vers la surrénale dont l'atteinte varie entre 4 et 8,5 % des cas (mais les séries d'autopsie montrent une fréquence beaucoup plus grande : 20 % ipsi et 11 % controlatérale).

L'atteinte surrénalienne directe est le fait des tumeurs du pôle supérieur ; mais elle peut être métastatique, macro ou même microscopique (l'ablation de la glande lors du traitement du cancer du rein doit être systématique, sauf exception).

Au-delà de la loge rénale l'extension se fait vers les organes de voisinage, à gauche : côlon et mésocôlon, rate, queue du pancréas. A droite : angle colique, duodénum, foie.

- Ganglionnaire : le drainage lymphatique du rein se collecte dans les ganglions échelonnés des piliers du diaphragme à la bifurcation de gros vaisseaux en bas, en avant et en arrière de la veine cave et de l'aorte. Les métastases ganglionnaires lombaires existent dans 10 à 15 % des cas de néphrectomies élargies sans métastases décelables (M0). Un curage ganglionnaire limité méconnaît un nombre très important d'envahissements lymphatiques (70 % probablement). Il semble qu'environ 10 % des métastases ganglionnaires siègent dans des ganglions du hile mais le chiffre s'élève à 25 % pour les localisations latéro-aortiques.

L'existence d'adénomégalie détectée par l'imagerie actuelle n'implique pas l'envahissement (30 à 40 % seulement) et à l'inverse l'absence d'adénomégalie ne permet pas d'affirmer l'intégrité ganglionnaire puisque dans 6 à 10 % des cas ils sont envahis.

Or l'atteinte ganglionnaire constitue le facteur pronostic le plus défavorable.

Une tumeur sans envahissement ganglionnaire a un pronostic de 60 à 70 % à 5 ans (survie actuarielle). Cette survie n'est plus que de 25 % si N + (en comparaison de gravité les tumeurs étendues à la loge rénale ont une survie estimée à 50-65 % et 50 % pour les tumeurs étendues à la veine rénale !).

Il semble donc qu'il soit au moins utile sinon nécessaire de faire un vrai curage ganglionnaire systématique :

. pour réduire le volume tumoral,

. stadifier et porter un pronostic.

D'autant que ce geste supplémentaire lors d'une néphrectomie élargie, est de faible morbidité, allonge peu l'intervention et semble diminuer le risque de récidive ; il améliorerait peut-être la survie.

- Veineuse : est classique.

La tumeur envahit les veines du hile puis la veine principale ; ce peut être un bourgeon libre dans la lumière ; ce peut être aussi un envahissement de la paroi veineuse elle-même.

Au-delà l'envahissement se propage vers la veine cave inférieure d'abord sous-hépatique puis rétro et sus-hépatique ; parfois jusqu'à l'oreillette droite.

L'extension se fait bien sûr plus vite à droite qu'à gauche où la veine rénale est longue.

Cet envahissement veineux peut être la cause d'un syndrome cave inférieur, voire de Budd Chiari, de métastases pulmonaires. Elle pose un problème diagnostic et thérapeutique. Le pronostic n'est pas forcément mauvais si l'exérèse peut être totale.

- Métastatique est fréquente, extrêmement variée, parfois révélatrice.

Les principales localisations, uniques ou multiples, sont pulmonaires, osseuses, hépatiques, surrénaliennes. La thyroïde, l'autre rein, le cerveau peuvent être atteints. L'étude précise pré et surtout per et postopératoire (anapathologie) de l'extension est importante plus pour établir un pronostic que pour choisir un traitement supplémentaire car le cancer du rein est résistant à la radiothérapie ainsi qu'aux agents de chimiothérapie courante actuellement connus.

- Sur le plan pronostic

On estime qu'en cas de métastases, la survie est inférieure à 10 % dès le 36e mois. En cas d'atteinte ganglionnaire, la survie est rare après 5 ans.

Selon le volume de la tumeur :

. si T1 survie à 5 ans : 95 % ;
. si T3 survie à 5 ans : 60 %.

III. Classification

A la classification (Staging) déjà classique de Robson (1968) :

TI

tumeur limitée au parenchyme ; capsule intacte.

TII

extension à la graisse périrénale ou à la voie excrétrice.

TIII

A) atteinte de la veine rénale et de la veine cave inférieure.
B) atteinte ganglionnaire.
C) atteinte veineuse et ganglionnaire.

TIV

A) extension aux organes voisins.
B) métastases.

Se substitue la classification TNM :

T

T0 : pas de tumeur ;
T1 : tumeur inférieure à 2,5 cm de diamètre ;
T2 : tumeur supérieure à 2,5 cm, limitée au rein ;
T3a : envahit surrénale ou graisse péri-rénale :
T3b : envahit veine rénale principale ou veine cave inférieure sous diaphragmatique ;
T3c : veine cave inférieure sus diaphragmatique ;
T4 : au-delà de la loge rénale.

N

X : non précisée ;
0 : aucun ganglion atteint ;
N1 : un ganglion régional inférieur à 2 cm ;
N2 : un ganglion régional > 2 cm et < 5 cm ou plusieurs ganglions inférieurs à 5 cm ;
N3 : un ganglion régional supérieur à 5 cm.

M

X : non précisée ;
0 : absente ;
1 : positive.


IV. Modes de révélation

A- SIGNES RÉVÉLATEURS

Les descriptions classiques demeurent vraies et malheureusement les cancers du rein sont souvent diagnostiqués à un stade déjà avancé, celui des symptômes, alors que les progrès de l'imagerie permettraient de les diagnostiquer précocement.

La tumeur rénale, selon qu'elle s'étend rapidement vers les cavités ou au contraire vers la périphérie, selon qu'elle envahit les organes voisins ou qu'elle métastase tôt, se présente de façon variable.

- Hématurie, coliques néphrétiques, tumeur abdominale, douleurs, atteinte de l'état général ; métastase, syndrome paranéoplasique, insuffisance rénale ou anurie, HTA, polyglobulie ; hypercalciurie etc.


* L'hématurie est le symptôme le plus classique chez un homme de plus de 50 ans. Elle est bien sûr totale, indolore, spontanée, récidivante. Si l'examen clinique découvre une tumeur "rénale" donnant le contact lombaire ; la probabilité du cancer est grande.

De toutes les façons devant une telle hématurie, les examens d'imageries apporteront le diagnostic ; UIV, échographie, scanner. La cystoscopie affirmant que le saignement vient par un orifice urétéral, d'un côté ou de l'autre n'a plus beaucoup de place aujourd'hui, sauf cas particulier, tellement l'imagerie a fait de progrès.


* La triade classique "douleurs, hématurie, masse du flanc" est typique mais rarement (heureusement) retrouvée car témoin d'une forme déjà avancée.


* Si l'hématurie et la douleur sont les symptômes les plus fréquents, ceux que provoque l'envahissement régional ne sont malheureusement pas rares : amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, varicocèle, HTA.


* Il peut aussi y avoir un syndrome paranéoplasique, l'hypercalcémie est retrouvée dans 10 % des cas même en l'absence de métastase osseuse.


* Sans valeur statistique vraie, on peut considérer qu'en dehors de la découverte fortuite ou par échographie rénale systématique, la symptomatologie est :

. triade classique 10 %
. douleurs 41 %
. hématurie 38 %
. tumeur 24 %
. amaigrissement 36 %
. fièvre 18 %
. hypercalcémie 6 %


* Quels que soient les signes ou symptômes révélateurs, la tumeur solide du rein sera affirmée aisément par l'échographie ou le scanner. L'UIV, très utile, n'a pas autant de valeur qu'autrefois ; néanmoins, comme examen initial, elle apporte des renseignements capitaux :

1- Elle découvre la tumeur qui déforme le contour du rein, déforme (en les refoulant) les calices ; elle affirme même souvent la malignité devant l'amputation d'un calice ou d'un groupe caliciel ; et les tomographies sont précises.

2- Elle montre si l'autre côté est normal.

3- Elle explore le reste de l'appareil urinaire car une autre pathologie peut exister (adénome, lithiase, tumeur vésicale).


* Par ailleurs devant tout syndrome inflammatoire, toute élévation de la VS, hypercalcémie ou polyglobulie, mais aussi devant un varicocèle, récent à gauche, des douleurs lombaires ou abdominales banales, une atteinte suspecte de l'état général avec amaigrissement et surtout devant toute "métastase" unique ou multiple, pulmonaire, osseuse, cérébrale, sous-cutanée etc., on doit penser au cancer du rein et exiger une échographie rénale bilatérale ou même un scanner abdominal avec injection d'iode.

V. Exploration-diagnostic

Avec l'usage très répandu de l'échographie et du scanner abdominal, la tumeur du rein est diagnostiquée plus tôt et plus facilement ; avec donc un meilleur pronostic après chirurgie. Le scanner est aujourd'hui "obligatoire" devant la découverte d'une masse rénale et avant d'envisager une sanction chirurgicale.

Toute tumeur ne contenant pas de graisse au scanner doit être considérée comme un cancer du rein jusqu'à preuve histologique du contraire.

Toute tumeur du parenchyme rénal contenant de la graisse au scanner et aucune calcification, est considéré comme un angiomyolipome bénin.

A- DIAGNOSTIC DE LA TUMEUR

a) L'échographie

L'échographie permet le diagnostic de tumeur solide du rein (tumeur échogène). Actuellement, le pourcentage devrait augmenter, plus de la moitié des cancers du rein est découverte de façon fortuite. L'échographie permet de bien distinguer la tumeur solide des masses kystiques. Toute masse qui, à l'échographie n'est pas clairement un kyste bénin (masse liquide, homogène sans paroi visible) mérite alors un scanner. Les rares tumeurs malignes "kystiques" sont suspectées à l'échographie (masse liquide hétérogène", avec paroi et/ou cloisons internes) et diagnostiquées par un scanner.

b) Le scanner

Le développement du scanner depuis plus de 10 ans a transformé l'approche traditionnelle. Ambulatoire, non invasif, il donne en plus de très nombreuses informations sur le stade et l'extension.

Avec injection d'iode, il permet un examen précis des deux reins, de la loge rénale, de la surrénale, des aires ganglionnaires, de la veine rénal et de la veine cave, du foie ; de plus, on peut en fin de scanner, avoir des clichés d'UIV.

Le cancer du rein est une masse ne contenant pas de graisse, de densité tissulaire qui augmente lors de l'injection du produit de contraste. Le scanner donne des informations indispensables et fiables dans la grande majorité des cas sur l'extension veineuse et l'extension aux organes voisins. L'extension ganglionnaire est sujette à caution.

c) L'IRM

L'IRM n'a le plus souvent aucun intérêt pour le diagnostic positif après le scanner sauf dans quelques rares cas de lésions bénignes hémorragiques trompeuses. Elle est indiquée pour préciser l'envahissement veineux (veine cave inférieure) et aux organes de voisinage, (foie ou rate en cas de tumeur polaire inférieure notamment) quand le scanner est insuffisant.

d) L'UIV

L'UIV traditionnelle reste un examen extraordinaire : clichés simples montrant les contours du rein, d'éventuelles calcification ; les clichés précoces réalisent une vraie parenchymatographie ; les clichés plus tardifs montrent toute la voie excrétrice et le retentissement de la tumeur.

L'UIV peut affirmer la tumeur et son caractère malin mais elle est parfois insuffisante

. soit que la tumeur soit petite,
. soit que la tumeur, découverte pourtant, ne puisse être affirmée maligne,
. soit que le rein soit "muet" (3 raisons : obstruction de la veine, destruction du rein massivement envahi, envahissement du pédicule).

De toutes les façons, à l'heure actuelle, l'UIV est insuffisante comme examen pré-chirurgical mais fournit une étude du rein controlatéral qui restera en place.

e) L'artériographie

L'artériographie est beaucoup moins souvent utilisée qu'autrefois où elle était utile pour affirmer la malignité (hypervascularisation anarchique). Elle reste très utile en cas de chirurgie partielle ou dans certains cas particuliers : rein unique, rein ectopique, rein en fer à cheval ou pour certains diagnostics différentiels (kyste remanié vers un cancer kystique par exemple).

B- DIAGNOSTIC DE L'EXTENSION

Avant d'opérer... et de choisir la technique opératoire, il faut étudier l'extension de la tumeur.

a) unique ou multiple ;

b) état de l'autre rein ;

c) extension locale :

. localisée à un pôle,
. limitée encore par la capsule ou envahissant déjà la loge,

d) extension régionale :

. loge rénale, psoas,
. surrénale,
. organes de voisinage,

e) ganglions ;

f) veine rénale et cave ;

g) extension métastatique.

Le scanner explore bien la veine rénale, la loge rénale, les surrénales, les organes voisins, les aires ganglionnaires et le parenchyme du rein controlatéral.

Pour l'extension ganglionnaire, le scanner est le moins mauvais examen préopératoire.

L'extension veineuse est elle aussi explorée par le scanner. Parfois, lorsque la veine (surtout à droite) est envahie, il est nécessaire de faire une étude précise de la veine cave inférieure. Celle-ci repose sur l'écho-doppler, surtout chez les patients peu corpulents et sur l'IRM lorsque l'écho-doppler n'est techniquement pas valable (obèses, cirrhotiques,...). La cavographie inférieure reste un bon examen utilisable quand on ne dispose pas d'une IRM et d'un opérateur performant en écho-doppler. Ces techniques précisent l'extension du bourgeon tumoral dans la veine cave inférieure et sa limite supérieure (parfois jusqu'à l'oreille droite) ; ce qui aura des incidences sur la voie d'abord et le type de l'intervention.

Les métastases seront systématiquement recherchées : surrénales, rein controlatéral, poumons (radio de thorax), os (scintigraphie), foie, cerveau...

VI. Diagnostic différentiel


* Le kyste rénal : il ne faut pas oublier qu'une hématurie ne peut pas être expliquée par un kyste rénal simple. Mais certains kystes peuvent contenir du sang et/ou des cloisons. Le scanner et parfois l'IRM peuvent être utiles ; il est rare qu'une intervention exploratrice soit nécessaire.


* Maladie polykystique : l'association à un cancer (2 %) est possible. Le diagnostic est surtout difficile, à part la maladie de Von Hippel Lindau où les tumeurs sont souvent multiples ; diagnostic et traitements sont difficiles. Certains kystes nécrosés peuvent donner le change.


* L'adénome et l'oncocytome sont des tumeurs bénignes rares.


* Dans certains cas, il n'est pas possible de différencier un cancer du rein ayant envahi la voie excrétrice et une tumeur maligne de la voie excrétrice ayant envahi le parenchyme. C'est l'examen anatomopathologique qui le fera car l'uréterectomie est nécessaire.


* Pour la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, c'est aussi l'examen de la pièce bien que théoriquement, le scanner et le contexte clinique puissent évoquer le diagnostic.


* L'angiomyolipome est diagnostiqué au scanner sur la présence de graisse (densité franchement négative) dans la tumeur sans calcification.

VII. L'évolution

Elle est lente, parfois purement locorégionale, la tumeur pouvant prendre des proportions monstrueuses ; parfois au contraire rapidement métastatique, la tumeur primitive pouvant rester relativement petite.

VIII. Les principales formes cliniques

Elles sont nombreuses et souvent trompeuses.

. les formes fébriles pures,
. les formes révélées par syndrome paranéoplasique,
. les formes révélées par une métastase,
. les formes révélées par une phlébite récidivante,
. les formes révélées par une atteinte de l'état général,
. les formes sur rein unique, en particulier l'anurie,
. les formes bilatérales ; tumeur double ou métastase ?
. les formes multiples,
. la maladie de Von Hippel Lindau tout à fait particulière,
. les formes métastatiques (7 % des cas), l'origine la plus fréquente étant le cancer bronchique mais aussi un mélanome malin,
. certaines localisations d'hémopathie,
. le néphroblastome : exceptionnel chez l'adulte,
. le sarcome.

IX. Traitement

Le traitement est seulement chirurgical ; classiquement et en pratique courante, c'est la néphrectomie totale élargie, opération qui emporte le rein, la loge rénale avec la surrénale, les ganglions. C'est cette dernière "étape", ganglionnaire qui est la plus variable selon les opérateurs ; certains se contentent d'enlever les ganglions juxta-hilaires ; d'autres font un large curage latéro-aortique. Les résultats sont donc difficiles à interpréter car le pourcentage d'envahissement ganglionnaire varie beaucoup selon l'étendue du curage, d'autant que, on l'a vu, même le scanner préopératoire ne peut formellement préjuger de l'envahissement ; il faut noter, en faveur de l'extension systématique du curage :

1- sa facilité et l'absence de morbidité supplémentaire,

2- probablement un allongement de la survie lorsque les ganglions envahis sont enlevés,

3- un facteur pronostic important.

Cette néphrectomie s'élargit à la veine rénale et à la veine cave lorsqu'il y a une extension veineuse ; bien sûr le diagnostic précis d'envahissement doit être fait en préopératoire afin de choisir la voie d'abord et d'être préparé à cette chirurgie veineuse particulière qui peut nécessiter l'ouverture (et le clampage) de la veine cave inférieure, la découverte de la veine cave inférieure sus-hépatique et rétro-hépatique (avec mobilisation du foie), voire l'ouverture du diaphragme et de la veine cave intrapéricardique.

La néphrectomie peut être élargie aussi aux organes de voisinage ; côlon et mésocôlon, grand épiploon, rate, queue du pancréas.

Une métastase hépatique unique peut être enlevée en même temps.

Tous les degrés sont possibles, de la simple néphrectomie "élargie" pour une tumeur limitée à une néphrectomie "extensive" ; la voie d'abord peut donc être différente.

A- LA VOIE D'ABORD

Elle varie selon les chirurgiens et bien sûr, selon l'extension de la tumeur. Ce choix est surtout guidé par la préférence individuelle du chirurgien ; cependant il ne faut pas oublier qu'en règle, il faut tout de même choisir une approche qui permette la ligature précoce du pédicule (c'est pourquoi dans certains cas d'énormes tumeurs hypervacularisées, on peut commencer par une embolisation de l'artère rénale ; l'hémorragie est réduite et la ligature initiale de la veine rendue plus facile ; ce n'est cependant pas une technique anodine ; elle peut se compliquer, aboutissant à retarder l'intervention ; en général, sauf exception, il est toujours possible en choisissant bien la voie d'abord, de lier d'emblée le pédicule.

a) La lombotomie

La lombotomie "élargie" est pour beaucoup la voie habituelle ; en réséquant la XIe côte ou dans le XIe espace. Elle donne une bonne exposition et peut rester extrapéritonéale ; son inconvénient principal est qu'elle ne permet pas l'exploration intrapéritonéale, et rend l'abord premier du pédicule difficile si la tumeur est grosse.

b) La médiane

c) La voie sous-costale, "notre" voie de préférence à Necker, peut facilement être agrandie, en "chevron" de l'autre côté. Elle permet un abord premier du pédicule et d'exécuter toute la chirurgie quelle que soit l'extension ; on peut aisément enlever le cancer du rein gauche et le bourgeon cave même rétro-hépatique par une voie sous-costale, par ailleurs facile (et solide) à refermer.

d) La thoracophréno-laparotomie (TPL) décrite en 1949 par Chute aux USA et en France par A. Dufour vers 1953 donne un grand jour sur le pôle supérieur lorsque la tumeur est polaire supérieure et surtout à gauche.

Elle a été décrite à une époque où les urologues n'osaient pas ouvrir l'abdomen, le diaphragme et le thorax. Sa vogue a été longtemps excessive.

Si la voie est large, elle est tout de même très latéralisée et la morbidité non négligeable. Il est rare aujourd'hui d'être obligé d'y avoir recours.

En pratique, pour nous, la voie sous-costale est la routine. Pour une petite tumeur, la lombotomie ; dans quelques cas exceptionnels d'énormes tumeurs polaires supérieures, la TPL.

L'urologue doit être à même d'utiliser toutes les voies d'abord et de choisir la mieux adaptée à l'état de l'opéré et de sa tumeur.

B- CAS PARTICULIERS

Ils sont nombreux.

a) Les tumeurs bilatérales

Les tumeurs bilatérales existent, nécessitant une chirurgie partielle bilatérale ou une néphrectomie élargie d'un côté et partielle de l'autre.

b) La tumeur sur rein unique

Nécessite une chirurgie partielle (néphrectomie partielle ou tumorectomie) et parfois une technique "ex vivo" de façon à conserver le rein.

c) La chirurgie partielle

La chirurgie partielle conservatrice du parenchyme est de plus en plus utilisée en raison des diagnostics plus précoces ; et il semble que le pronostic à distance ne soit pas différent.

Pour notre part, nous associons toujours à la néphrectomie partielle l'exérèse de la loge rénale avec la surrénale et un curage ganglionnaire.

d) La chirurgie en cas de métastases pulmonaires

Les métastases pulmonaires ne sont pas une contre-indication formelle à la néphrectomie, ni une métastase hépatique. Certaines localisations secondaires peuvent être enlevées en même temps que la tumeur rénale ou dans un deuxième temps.

X. Résultats

La survie à 5 ans pour un cancer localisé au rein (stade I de Robson) est estimée, selon les séries entre 60 et 80 % des cas, alors qu'au stade II la survie est à peine plus faible.

Mais au stade III, les chances de survie sont bien moindres. Les cas avec envahissement de la loge rénale ont une survie estimée à 50 % ; mais 25 % seulement à 5 ans si les ganglions sont envahis.

Ceux qui ont une extension aux organes voisins ont un bien mauvais pronostic ; ceux qui ont des métastases à distance ont peu de chances de survie après 2 ans.

XI. Traitement des formes métastatiques des cancers du rein

A l'heure actuelle, aucun traitement adjuvant administré à des patients atteints d'une forme localisée (stade I, II, III) à haut risque de récidive n'a fait la preuve de son efficacité : ni l'irradiation (de la loge de néphrectomie et des chaînes ganglionnaires), ni la chimiothérapie, ni l'immunothérapie par Interféron-alpha ; seule la place de l'Interleukine-2 est en cours d'évaluation.

Pour les patients au stade IV, la situation est très différente. Les traitements locaux et les traitements systémiques doivent être utilisés au mieux pour améliorer le confort du malade et, si possible, sa survie. Rappelons que la dissémination métastatique se fait, par ordre de fréquence, dans les poumons (75 %), les os (20 %), le foie (10 %) et le système nerveux central (7 %).

A- LES TRAITEMENTS LOCAUX

Chez les patients porteurs d'un adénocarcinome rénal métastatique, la néphrectomie peut être proposée comme geste de propreté évitant la survenue d'hématuries, de douleurs et d'infections. Par ailleurs, la néphrectomie ne semble pas augmenter l'effet des traitements systémiques sur les métastases et les rares observations de régression métastatiques postnéphrectomie (0,8 %) sont à comparer à la mortalité opératoire (2 à 5 %). Le traitement chirurgical des métastases est aussi très discutable. Il peut trouver une place avec vraisemblablement un bénéfice en terme de survie d'une part chez des patients qui présentent une ou quelques métastases tardives par rapport à la néphrectomie (> 24 mois) et d'autre part chez les patients qui présentent une régression importante mais incomplète des métastases suite à un traitement systématique.

La radiothérapie curatrice, en raison de la radio-résistance de cette tumeur, n'a pas d'indication. Par contre, celle-ci peut avoir une action antalgique sur des localisations osseuses par exemple. Elle est aussi utilisée en cas de métastases cérébrales ou pour réduire une masse tumorale des parties molles. La dose délivrée doit atteindre au moins 40 Grays.

B- LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES

Bien que modérément efficace, le traitement des cancers du rein métastatiques repose sur les traitements systémiques.

L'hormonothérapie basée essentiellement sur la progestérone a fait preuve de son inefficacité comme traitement curatif dans cette pathologie avec des taux de réponses inférieurs à 5 %.

La chimiothérapie, qu'il s'agisse de mono ou polychimiothérapie n'a permis d'obtenir jusqu'à présent des taux de réponses qui ne dépassent pas 10 %. Certaines molécules pourraient être associées à la chimiothérapie pour majorer la chimiosensibilité et en particulier les inhibiteurs de la GP170 responsable de la résistance multidrogue (MDR). Des études sont actuellement en cours.

Quoi qu'il en soit, en raison de la faible efficacité de la chimiothérapie, son utilisation ne peut être recommandée en dehors de protocoles prospectifs d'évaluation.

L'immunothérapie

En raison des échecs de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie, le traitement des cancers du rein métastatiques s'est orienté vers l'immunothérapie d'autant que l'importance des relations entre l'hôte et la tumeur avait été soulignée depuis longtemps (cf. les régressions spontanées).

L'immunothérapie "traditionnelle" avait pour but de stimuler les défenses immunitaires de l'hôte pour lutter contre les cellules cancéreuses. Les produits utilisés furent le BCG et l'acide polynosinic-polycytidilic (poly IC). Les résultats furent médiocres et ce type d'immunothérapie abandonné.

Les nouvelles approches de l'immunothérapie du cancer du rein métastatique utilisent les cytokines, molécules impliquées dans la régulation du système immunitaire. La première cytokine recombinante utilisée dans le traitement du cancer du rein fut l'interféron alpha (IFN-a). Cette molécule administrée seule permet d'obtenir des taux de réponses (complètes + partielles) autour de 13 %. Il existe un effet dose et il est maintenant admis que la dose minimale nécessaire est de 10 MU/m2/j trois fois par semaine. Suite à des études in vitro montrant une synergie entre l'IFN-a et la vinblastine, de nombreux essais cliniques ont testé cette association. Le schéma retenu associe la vinblastine (6 mg/m2/j toutes les 3 semaines) et l'IFN-a (10 MU/m2/j, 3 fois par semaine). Malgré des résultats contradictoires cette association permet d'obtenir des taux de réponses aux environs de 15 à 18 %.

Vers 1984, il fut possible d'utiliser une autre cytokine recombinante, l'interleukine-2 (IL-2). A cette époque et jusqu'à la fin des années 80, l'administration intraveineuse d'IL-2 (Bolus ou perfusion continue) était associée à des transfusions de lymphocytes recueillis par cytaphérèses et activités ex vivo en présence d'IL-2 (LAK). Ces schémas thérapeutiques ont permis d'obtenir des taux de réponses autour de 20 %, que l'IL-2 soit administrée à forte dose en bolus ou à dose intermédiaire en perfusion continue. Ce dernier mode d'administration fut celui conseillé en Europe.

Au début des années 90, les transfusions de cellules LAK furent abandonnées en raison, d'une part, de l'absence de bénéfice par rapport à l'administration d'IL-2 seule, et d'autre part, de la toxicité et du coût de ces manipulations ex-vivo.

Vers 1993, la voie sous-cutanée fut étudiée. L'IL-2 administrée par voie sous-cutanée permet chez des patients ambulatoires d'obtenir des taux de réponses comparables (20 %) au prix d'une faible toxicité. De plus, ces traitement semblent améliorer la survie des patients (22 % à 2 ans). Afin d'améliorer ces résultats, actuellement de nombreuses équipes testent les associations de cytokines (IFN-a + IL-2) ou de cytokines et de chimiothérapie. Les premiers résultats publiés par une équipe allemande semblaient intéressants avec des taux de réponses supérieurs à 30 %. Actuellement ceux-ci sont plutôt discordants et nécessitent confirmation. Par ailleurs, l'efficacité de ces traitements est corrélée avec un nombre important de facteurs pronostics qu'il est nécessaire de prendre en compte.

Conclusion

Le cancer du rein reste une maladie redoutable. Son traitement repose sur la chirurgie qui permet d'obtenir des survies à 5 ans entre 80 % et 45 % selon qu'il s'agisse d'un stade I ou III. Les formes métastatiques (stade IV) relèvent actuellement d'un traitement systémique basé sur les cytokines (IFN-a, IL-2), éventuellement associées à la chimiothérapie. Les résultats restent médiocres avec des taux de réponses en général inférieurs à 30 %. Si un bénéfice en survie a été démontré avec les traitements fondés sur l'IL-2, celle-ci reste limitée et les survies à 5 ans sont rares.

Références

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