- Document Medespace - 1999
- Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.
J.P. Lotz, E. Touboul et V. Izrael
Cancer de l'ovaire
I. Introduction, incidence et pronosticLa fréquence du cancer de l'ovaire fait de lui la sixième cause de décès par tumeur maligne chez la femme occidentale, et la première cause de décès liée aux tumeurs malignes d'origine gynécologique. En France, le cancer de l'ovaire atteint une femme sur soixante-dix. Son incidence, selon les données du registre des cancers du Bas-Rhin, du Doubs et de l'Isère, est respectivement de 14 et 12 pour 100 000 habitants. Le nombre de nouveaux cas est passé de 5,5 pour 100 000 habitants en 1952, à 10,6 pour 100 000 habitants en 1982. En Europe, l'incidence actuelle va décroissant entre les états du nord où elle atteint 13,9 à 15,3 pour 100 000 habitants, la France, la Suisse, l'Allemagne et le Royaume-Uni où elle atteint 7,8 à 13,2 pour 100 000 habitants, et les états du sud bordant la Méditerranée où l'incidence est de 5,4 à 11,7 pour 100 000 habitants. L'incidence aux États-Unis est de 12-13 pour 100 000 habitants (et notamment la population blanche), contrastant avec la très faible incidence des zones rurales au Japon (4,5 pour 100 000 habitants). L'âge moyen de survenue de cancer de l'ovaire est de 60 ans.
Le nombre de décès par cancer de l'ovaire aux États-Unis en 1984 a été de 11 500, soit 0,4 pour 100 000 habitants. Ce chiffre est de 2800 pour 100 000 habitants en France, et représente 5 % des causes de mortalité par cancer chez la femme (source INSERM). Le taux de mortalité est très faible au Japon : 1,69 pour 100 000 habitants. La mortalité a d'abord été établie en fonction des critères de la première classification de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (F.I.G.O.). Ainsi dans les années 1970, la survie à cinq ans était de 50 à 60 % dans les stades I, de 40 à 60 % dans les stades II et de 3 à 5 % dans les stades III-IV, avec une survie globale, tous stades confondus, de 30 %.
Les progrès importants réalisés depuis vingt ans, tant sur le plan chirurgical que sur celui des traitements complémentaires (radiothérapie et surtout chimiothérapie), ont permis d'obtenir une amélioration considérable du pronostic des tumeurs ovariennes. Ainsi les chiffres actuels de survie à cinq ans sont proches de 80-90 % pour les stades I, de 50-60 % pour les stades II, de 30 % pour les stades III et de 10 % pour les stades IV. Associée à la chimiothérapie, la chirurgie reste l'arme thérapeutique majeure. Cependant les progrès thérapeutiques marquent le pas depuis une dizaine d'années et de nouvelles orientations thérapeutiques se développent : elles sont basées sur l'arrivée de nouvelles molécules de chimiothérapie, les Taxanes (Taxol, Taxotère), sur un regain d'intérêt pour l'immunothérapie par l'Interféron gamma administré par voie intrapéritonéale, et sur des essais d'intensification de doses avec éventuellement support de cellules souches hématopoïétiques et de facteurs de croissance.
II. Facteurs de risque
Les facteurs de risque de cancer de l'ovaire ont principalement été étudiés pour les tumeurs épithéliales ; quelle que soit leur variété histologique, ces facteurs de risque semblent être identiques. De nombreux travaux ont été consacrés à l'étude de l'état endocrinien des femmes atteintes de cancer de l'ovaire, en le comparant à des groupes témoins normaux. Ces études ont porté sur l'âge de survenue des premières règles ou de la ménopause, l'âge de la première grossesse et celui de la dernière, les tests de fertilité, et enfin sur le fait d'avoir allaité ou non. Ainsi il a été mis en évidence un lien entre le risque plus élevé de cancer de l'ovaire et la survenue précoce des premières règles, l'âge de la ménopause, et la nulliparité. Le risque augmente avec le nombre de cycles ovulatoires survenus dans la vie d'une femme. L'utilisation d'une contraception orale (combinant oestrogène et progestatif) réduit en revanche le risque de cancer de l'ovaire ; il s'agit là de la donnée épidémiologique la plus documentée : une femme qui a, à un moment donné de sa vie, utilisé une contraception orale pendant une période d'au moins un à trois ans, a un risque relatif de cancer de l'ovaire diminué de 40 % par rapport à une femme n'ayant jamais utilisé de contraceptifs oraux. Par ailleurs, ce risque diminue d'autant que la durée de prise de contraceptifs oraux a été plus longue. De façon empirique, on a pu conseiller l'utilisation d'une contraception orale chez les femmes pour lesquelles on a une notion familiale de cancer ovarien.
Des facteurs moins importants ont été incriminés dans la genèse du cancer de l'ovaire. Nous citerons ainsi les substances chimiques exogènes, les facteurs alimentaires et le virus ourlien en raison de l'analogie avec les mésothéliomes pleuraux ou péritonéaux ; le talc par application directe sur le périné (et passage par voie génitale rétrograde) a pu être incriminé. Parmi les facteurs alimentaires, plusieurs études ont suggéré que le risque de survenue d'un cancer de l'ovaire était accru par un régime riche en graisses animales, ou par la consommation de café. Le rôle de l'alcool et du tabac n'est pas déterminé et les études sont très contradictoires quant à leurs implications dans la genèse des tumeurs de l'ovaire. Parmi les autres facteurs, on a pu suggérer le rôle d'une exposition antérieure à des radiations ionisantes (radiothérapie pour cancer du col utérin).
Enfin, il ne faut pas méconnaître l'association d'un cancer de l'ovaire avec d'autres types de tumeurs malignes ou même bénignes : un antécédent de cancer du sein multiplie par quatre le risque de tumeur ovarienne, et un antécédent de tumeur bénigne du sein l'augmente de presque trois fois. A l'inverse, une patiente ayant eu un cancer de l'ovaire a un risque plus élevé qu'à l'accoutumée de tumeur du sein (par augmentation du dépistage ?), du colon, du rein et de leucémie aiguë myéloblastique.
Pour clore ce chapitre, nous n'omettrons pas de mentionner le risque familial au sein de certaines familles de tumeur de l'ovaire. De nombreuses études ont rapporté l'existence de famille chez lesquelles au moins deux sujets étaient atteints de cancer de l'ovaire. Le rôle de la consanguinité y a été précisé. Aucun test satisfaisant pour le dépistage, qu'il soit biologique ou radiologique, n'a été retenu. Des translocations sur le chromosome 1 et des délétions ou translocations sur le chromosome 6 ont été retrouvées et une amplification de l'oncogène HER 2/neu a pu être documentée. Ces tumeurs 3familiales se caractérisent par un âge de survenue plus jeune, par une prédominance de type séreux (> 90 %), et par un nombre plus élevé d'adénocarcinomes peu différenciés. Trois types différents de syndrome héréditaire ont été décrits : des syndromes familiaux de cancers spécifiques du siège (ovaire seulement), des syndromes familiaux comportant à la fois des tumeurs du sein et de l'ovaire, des syndromes familiaux prédisposants au cancer colique et au cancer ovarien. Sur le plan de la prévention, on a pu proposer dans ces familles à risque, soit une contraception orale (diminution du risque de 50 % pour certaines études), soit un geste chirurgical (ovariectomie éventuellement associée à une hystérectomie totale).
III. Données histologiques
Sur le plan histologique, on distingue trois grands types de tumeurs primitives de l'ovaire.
A- LES TUMEURS ÉPITHÉLIALES
Elles représentent 80 à 87 % des tumeurs malignes de l'ovaire. Quatre critères principaux sont utilisés pour leur classification : le type cellulaire, le degré de malignité, la richesse en éléments épithéliaux et conjonctifs, la situation de la tumeur par rapport à la corticale ovarienne. Concernant le type cellulaire, la classification reconnaît cinq types cellulaires et huit catégories tumorales (tableau 1) ; concernant le degré de malignité, on individualise des tumeurs malignes et des tumeurs à la limite de la malignité (tumeur "Border line").
Ces dernières tumeurs se caractérisent par la co-existence de lésions morphologiquement bénignes et des lésions à l'évidence malignes ; elles présentent des caractères communs à ceux des adénocarcinomes, mais elles s'en distinguent par l'absence de signes objectifs d'invasion du stroma. Ce signe pathognomonique doit être recherché soigneusement sur l'ovaire tumoral. Ces tumeurs touchent la femme jeune et représentent 20 % des tumeurs malignes de l'ovaire. Leur évolution est lente. Leur traitement est essentiellement chirurgical et leur pronostic excellent (90 % de survie à cinq ans).
Tableau 1 - Types histologiques des tumeurs épithéliales communes (classification O.M.S.).
TUMEURS SÉREUSES
TUMEURS MUCINEUSES
TUMEURS ENDOMÉTRIOÏDES
TUMEURS A CELLULES CLAIRES
TUMEURS DE BRENNER
TUMEURS MIXTES ÉPITHÉLIALES
TUMEURS INDIFFÉRENCIÉES
TUMEURS NON CLASSÉES
B- LES TUMEURS DU MÉSENCHYME ET DES CORDONS SEXUELSElles représentent 6 % des tumeurs ovariennes. La classification O.M.S. reconnaît les tumeurs à cellules de la granulosa et stromales, les androblastomes ou tumeurs à cellules de Sertoli et Leydig, les gynandroblastomes et les tumeurs non classées.
C- LES TUMEURS GERMINALES
Elles sont développées à partir des cellules germinales primordiales issues de la gonade embryonnaire, et représentent environ 15 % des tumeurs ovariennes. Touchant la femme jeune, 95 % des tumeurs germinales sont représentées par des tératomes kystiques bénins. L'Alpha-foeto-protéine et la gonadotrophine sont des marqueurs tumoraux essentiels pour le diagnostic et la surveillance des tumeurs germinales malignes. La classification O.M.S. reconnaît plusieurs types de tumeurs germinales : dysgerminome, tumeur des sinus endodermique (sac vitellin), carcinome embryonnaire, polyembryome, choriocarcinome, tératome (immature, mature, monodermique), et formes mixtes.
Parmi les tumeurs secondaires de l'ovaire, on retiendra quatre grandes origines possibles : origine colique (la métastase ovarienne est parfois révélatrice), origine gastrique (tumeur de Krukenberg), origine mammaire (où elles sont souvent bilatérales, asymptomatiques découvertes lors d'une castration chirurgicale, plus fréquente dans les carcinomes lobulaires in situ, avec un aspect en file indienne caractéristique), et enfin au cours des lymphomes ou de leucémies.
IV. Propagation
Le mode de propagation du cancer de l'ovaire est essentiellement pelvien ou péritonéal. Localement, la tumeur envahit la trompe, l'utérus, le grand épiploon et le colon sigmoïde. L'aspect réalisé est alors volontiers celui d'une carcinose diffuse de type miliaire avec ascite. Il est important de savoir que certains épanchements indemnes de cellules tumorales s'observent au cours de stades I authentiques. L'atteinte des coupoles diaphragmatiques est fréquente. L'atteinte hépatique est en fait une atteinte capsulaire, péri-hépatique. Les vraies métastases intra-hépatiques sont rares. Des sténoses digestives peuvent être observées ; elles sont le plus souvent le fait de compressions extrinsèques. La propagation aux ganglions pelviens et para-aortiques s'observe dans les stades élevés. Une atteinte pleurale par diffusion transdiaphragmatique, plus que par dissémination hématogène vraie, est possible. On a signalé de très rares cas de métastases cutanées et cérébrales.
V. Diagnostic
Les signes révélateurs les plus fréquents sont des douleurs abdominales, des troubles digestifs et les signes liés à l'apparition d'une ascite.
L'échographie permet de visualiser la tumeur ovarienne, d'en préciser la structure, l'échogénicité, et de préciser s'il existe des végétations endotumorales ou extra-ovariennes. Elle permet rarement de préciser l'extension réelle et notamment péritonéale. La scanographie n'est guère plus performante et l'imagerie par résonance magnétique nucléaire peut être intéressante pour l'exploration pelvienne, au même titre que l'échographie réalisée par voie endo-vaginale. Une exploration digestive peut être utile en cas de suspicion de sténose.
Sur le plan biologique, le CA 125 (qui peut être élevé par la seule présence d'un épanchement péritonéal même bénin), est le traceur le plus fiable bien que non pathognomonique des tumeurs ovariennes. Élevé initialement chez 80 % des patientes, il servira à la surveillance de la maladie en cours de traitement et au long cours.
C'est en définitive la chirurgie exploratrice par voie médiane sus et sous ombilicale qui permet seule d'affirmer le diagnostic de cancer de l'ovaire et d'en préciser l'extension. Il convient donc d'insister sur la nécessité d'explorer rapidement par voie chirurgicale toute masse pelvienne inexpliquée.
VI. Chirurgie
La chirurgie d'exérèse initiale confiée impérativement à un chirurgien rompu à cette pathologie, répond à deux impératifs : une exérèse aussi complète que possible et une exérèse aussi peu délabrante que possible. Le résidu tumoral sera confié à la chimiothérapie, et retiré s'il persiste lors d'une intervention dite de second regard.
Les résultats de la chirurgie d'exérèse initiale fixent définitivement le pronostic de la maladie. La voie d'abord est impérativement une voie xypho-pubienne. L'importance de l'exploration chirurgicale est telle qu'une patiente antérieurement opérée par une voie inadéquate, à savoir la voie de Pfannenstiel, doit être obligatoirement réopérée par voie médiane sus et sous ombilicale, car dans ce type de situation, 20 à 30 % des patientes seraient ainsi sous évaluées.
L'exploration de la cavité pelvi-péritonéale est codifiée et méthodique. Un examen cytologique du liquide d'ascite ou à défaut du produit de lavage péritonéal sera effectué.
La tumeur ovarienne reconnue, il faut en noter la taille, l'existence d'adhérences et de végétations exokystiques éventuelles. La rupture dans la cavité péritonéale d'une tumeur ovarienne localisée est un événement pronostique grave, qui impose la classification de cette tumeur en stade Ic (tableau 2). Il est important ensuite d'effectuer une exploration complète de toute la cavité péritonéo-pelvienne : foie, coupoles diaphragmatiques, mésos, épiploons, cadre colique, utérus, annexe controlatérale, et palpation soigneuse, "picking" voire curage plus ou moins étendu des ganglions lombo-aortiques et iliaques.
Tableau 2 - Classification révisée (1987) des tumeurs ovariennes. (Am. J. Obstret. Gynecol. 1987, 156, 236).
Stade I
Stade Ia
Stade Ib
Stade Ic
Tumeur limitée aux ovaires.
Tumeur ovarienne unilatérale, sans ascite, capsule ovarienne intacte.
Tumeur ovarienne bilatérale, sans ascite, capsule ovarienne intacte.
Tumeur ovarienne uni ou bilatérale, mais atteignant la surface ovarienne, ou avec rupture capsulaire, ou avec ascite ou liquide de lavage péritonéal positif.
Stade II
Stade IIa
Stade IIb
Stade IIc
Tumeur ovarienne uni ou bilatérale étendue au pelvis.
Tumeur ovarienne uni ou bilatérale étendue au pelvis.
Extension et/ou métastase sur l'utérus et/ou les trompes.
Tumeur de stade IIa ou IIb, atteignant la surface ovarienne, ou avec rupture capsulaire, ou avec ascite ou liquide de lavage péritonéal positif.
Stade III
Stade IIIa
Stade IIIb
Stade IIIc
Tumeur ovarienne uni ou bilatérale avec atteinte péritonéale extra-pelvienne et/ou atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale ou inguinale. L'atteinte hépatique superficielle reste un stade III ; atteinte du grêle ou de l'épiploon.
Atteinte péritonéale microscopique sans atteinte ganglionnaire.
Nodules péritonéaux de moins de 2 cm de diamètre sans atteinte ganglionnaire.
Nodules péritonéaux supérieurs à 2 cm et/ou atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale ou inguinale.
Stade IV
Tumeur ovarienne uni ou bilatérale s'accompagnant de métastases à distance.
Si un épanchement pleural existe, sa nature métastatique doit être confirmée par un examen cytologique.
Ainsi, 30 % des cancers ovariens sont diagnostiqués au stade d'extension pelvienne. La fréquence de l'atteinte ovarienne controlatérale varie de 8 à 80 %. La fréquence de l'atteinte du corps utérin (dans les types histologiques endométrioïdes) est voisine de 15 %. L'atteinte de l'épiploon s'observe avec une fréquence voisine de 25 %. Quant aux coupoles diaphragmatiques, leur atteinte est possible, y compris dans les stades classés initialement Ia. Enfin, l'atteinte ganglionnaire se voit dans 11 % des stades I, 15 % des stades II et croît brutalement à 99 % dans les stades III.Dans une optique curative, le geste chirurgical doit être une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, associée obligatoirement à une omentectomie. Le curage ganglionnaire lombo-aortique précédé d'un "picking" avec examen anatomopathologique extemporané, peut être proposé dans les stades FIGO I et II. Il est discuté dans les stades FIGO III en raison de l'extension loco-régionale et dans les stades FIGO IV métastatiques. L'exérèse chirurgicale peut être élargie à la demande en cas d'atteinte viscérale par contiguïté (exérèse de la face antérieure du rectum, du recto-sigmoïde ou d'une partie de la face postérieure de la vessie). De même, l'exérèse d'une anse grêle ou d'une partie du colon pourra être effectuée en cas de sténose tumorale menaçante. En cas d'atteinte urétérale sténosante, une résection urétérale partielle avec réimplantation vésicale pourra être effectuée. Les indications des exérèses pelviennes sont tout à fait exceptionnelles en raison de la morbidité fréquente, atteignant jusqu'à 1/3 des patientes, et le taux de mortalité post-opératoire parfois important, jusqu'à 17 %. L'exérèse pelvienne ne doit être envisagée que si l'on est certain de la qualité de l'exérèse sur le plan carcinologique. Dans le cas contraire, elle n'a probablement pas d'influence sur la survie.
Dans une optique palliative, la chirurgie répond aux cas où l'exérèse est incomplète voire impossible.
Le geste chirurgical peut au pire se résumer à une simple biopsie à visée diagnostique. Cependant, on s'efforcera toujours de réaliser une chirurgie de réduction tumorale aussi complète que possible, mais en tout état de cause non délabrante. Le geste chirurgical sera alors reconsidéré lors de l'intervention dite de second regard. La chirurgie palliative peut cependant avoir un intérêt majeur (exérèse d'une volumineuse métastase qui menace de comprimer les voies urinaires ou un segment digestif). Elle joue ici un rôle important dans le confort de la patiente.
Aussi, au terme de l'acte chirurgical initial, pourra-t-on définir les critères pronostiques de la maladie : principalement le stade selon la classification FIGO, l'importance du résidu tumoral au décours de cette chirurgie, le grade histologique, mais aussi le type histologique, l'âge, et les facteurs en cours d'évaluation (ploïdie, cinétique cellulaire, récepteurs aux hormones stéroïdiennes), puis plus tard l'évolution sous chimiothérapie du taux de CA 125.
Un deuxième acte chirurgical sera discuté après la première phase de chimiothérapie dite d'induction. Cet acte intervient en général après 6 cycles de chimiothérapie. Certains ont pu le proposer après 3 cycles. La définition de la chirurgie de second regard est celle d'un acte chirurgical d'évaluation et éventuellement de traitement, effectué chez une patiente asymptomatique qui n'a pas à l'évidence de signes cliniques ou radiologiques d'évolutivité tumorale. En aucun cas l'imagerie médicale pas plus que la biologie ne permettent de préjuger de la persistance d'une masse tumorale résiduelle ou, au contraire, d'un état de rémission complète. La laparoscopie offre un taux de faux négatif de 20 à 30 % de par l'impossibilité d'explorer toute la cavité abdominale et le rétropéritoine, et n'offre aucune possibilité de cytoréduction chirurgicale. L'intervention de second regard faite par voie médiane sus et sous ombilicale doit donc être une intervention de haute technicité car du bilan per opératoire et du geste chirurgical éventuellement réalisé dépendent les décisions thérapeutiques ultérieures : abstention et surveillance, poursuite de la chimiothérapie, intensification thérapeutique, radiothérapie ou associations multiples, ou autres essais thérapeutiques de phase I-II. Les constatations per opératoires faites selon le même schéma que celui de la chirurgie initiale (absence de tumeur résiduelle ou présence d'un reliquat tumoral) sont corrélées avec le stade FIGO initial, le grade histologique et l'importance du résidu tumoral. On considère généralement qu'il existe une rémission complète histologique chez 80 à 90 % des patientes ayant eu une chirurgie d'exérèse initialement complète, chez 50 % des patientes ayant eu un résidu tumoral initial fait de nodules de diamètre < à 2 cm et de 25 % des patientes ayant eu une exérèse initiale partielle ou nulle. Il convient d'insister lors de l'exploration sur le rétropéritoine : une atteinte résiduelle rétro péritonéale isolée peut persister sans autre atteinte viscérale abdominale.
Aussi, lors de cette intervention, on s'efforcera d'effectuer, s'il y a un résidu tumoral, un geste chirurgical d'exérèse aussi complet que possible (hystérectomie ou ablation de nodule tumoral, par exemple).
Les valeurs thérapeutique et pronostique de l'intervention de second regard restent très discutées. Cependant, une exérèse secondaire carcinologiquement aussi complète que possible a au moins le mérite de pouvoir rendre la maladie accessible à d'autres thérapeutiques, de valeur reconnue pour certains, comme la chimiothérapie intrapéritonéale ou, en cours d'expérimentation, comme l'intensification thérapeutique avec autotransplantation médullaire.
Enfin, dans des situations de récidive, la chirurgie garde manifestement un rôle tout à fait fondamental et l'acte chirurgical doit se faire, selon nous, dans la même optique et avec le même but que l'acte chirurgical initial : l'exérèse aussi complète que possible de la récidive tumorale.
VII. La chimiothérapie
(cancers de stade avancé Ic à IV)
La chimiothérapie est, associée à la chirurgie, la thérapeutique de choix des cancers de l'ovaire à un stade avancé. Plus de vingt années d'expérience ont démontré l'efficacité des agents alkylants, des sels de platine et des anthracyclines, pour ne citer que ces trois classes thérapeutiques.
A- MONOCHIMIOTHÉRAPIES DES TUMEURS DE L'OVAIRE
Parmi les alkylants, les taux de réponses objectives du melphalan, de la cyclophosphamide (CPM) et de l'ifosfamide (IFM) sont respectivement de 30 à 54 % (47 % en médiane dont 20 % environ de rémissions complètes), de 49 à 62 % et de 40 à 78 %. Le taux de réponses à l'adriamycine (ADM) est de 28 à 36 %. Pour le cis-diaminedichloroplatine (CDDP), le taux de réponses est de 30 % environ avec une relation dose-intensité ayant un impact sur le taux de réponses et sur la médiane de survie. Les autres médicaments efficaces (offrant un taux de réponses de 33 à 65 %) et fréquemment utilisés dans le cancer de l'ovaire sont l'hexaméthylmélamine (HMM), le 5-fluoro-uracile (5-FU), le chlorambucil (CLB), le thiotépa (TTP) et le carboplatine (CBDCA).
B- POLYCHIMIOTHÉRAPIES PLUTôT QUE MONOCHIMIO-THÉRAPIES
En dehors de quelques cas particuliers (patientes âgées), il n'y a actuellement pas de place pour la monochimiothérapie. L'intérêt de la polychimiothérapie a été largement démontré par rapport à l'utilisation des alkylants en monochimiothérapie. YOUNG aux États-Unis et NEIJT aux Pays-Bas ont les premiers démontré cette supériorité en comparant les taux de réponses objectives, les taux de rémissions complètes et les durées de médianes de survie au sein d'études comparant le melphalan seul et une combinaison de type Hexa-CAF (HMM, CPM, ADM, 5-FU).
Les résultats respectivement de 54 vs 75 %, de 16 vs 33 % et de 17 mois vs 20 mois (dans l'étude de YOUNG, confirmée par celle de NEIJT), sont tous statistiquement significatifs en faveur de la combinaison Hexa-CAF.
Peu après, le rôle du CDDP est très rapidement apparu comme étant de première importance. L'association CPM-CDDP +/- doxorubicine (ADM) délivrée pour six cycles, reste actuellement l'association thérapeutique de référence en matière de chimiothérapie d'induction. La place du CBDCA, en première ligne au sein des polychimiothérapies, n'est pas définitivement établie en raison de la toxicité hématologique, notamment plaquettaire de celui-ci. Son efficacité est équivalente à celle du CDDP.
Les combinaisons de polychimiothérapies sont nombreuses et leurs résultats en terme de réponses globales et complètes sont souvent proches. Ainsi, la combinaison de type CPM, CDDP +/- ADM ou de type Hexa-CAF, ou encore CHAP-5 (avec CDDP sur cinq jours) offrent des taux de réponses globales voisins de 75 % et des taux de réponses complètes histologiquement documentées voisins de 25 à 30 % pour des médianes de survie de 25 à 30 mois dans les stades avancés FIGO III - IV.
En conclusion, il est généralement admis que la polychimiothérapie d'induction doit comporter six cycles faits d'une combinaison basée sur le noyau CPM-CDDP, auquel s'associe souvent l'ADM. Il est moins sûr que les combinaisons multiples soient supérieures à cette association de référence, utilisée à doses optimales car moins hématotoxique. Il est a priori, inutile d'aller au-delà de six cycles avant de proposer l'intervention chirurgicale de second regard. Cependant, depuis environ 1 an en France, une autorisation de mise sur le marché a été accordée pour le paclitaxel à la dose de 135 mg/m2, en perfusion de 24 heures, associé au cisplatine, 75 mg/m2, et ce toutes les 3 semaines (J1-J21).
Cette association pourrait devenir le traitement de première ligne de référence à la suite d'une étude de la phase III publiée par Mc Guire et al. Le taux de réponse de l'association CDDP-Taxol est significativement supérieur à celui obtenu par le noyau CDDP-CPM. Le taux de réponses complètes vérifiées chirurgicalement est le même. La médiane des survies sans rechute et globale est significativement très en faveur de l'association CDDP-Taxol. En cas de non réponse après trois à six cycles de chimiothérapie, le recours à d'autres méthodes thérapeutiques s'impose. L'efficacité des polychimiothérapies qui rendent parfois opérables des patientes initialement non curables chirurgicalement, pose le problème de la radiothérapie au sein de l'approche thérapeutique multidisciplinaire de ces patientes. Il n'en demeure pas moins que la plupart des patientes atteintes de cancer de l'ovaire de stades FIGO III - IV décéderont de leur cancer, et qu'alors de nouvelles voies thérapeutiques doivent être recherchées.
VIII. La radiothérapie
La radiothérapie a, pendant de nombreuses années, constitué le seul traitement adjuvant. Elle était effectuée pour des maladies loco-régionales avancées. Des régressions tumorales importantes étaient observées, mais on ne pouvait obtenir qu'une action palliative. Avant les années 70, les techniques d'irradiation et les doses délivrées variaient considérablement d'une étude à l'autre et le volume irradié ne comportait pas, le plus souvent, la totalité de la cavité abdomino-pelvienne. Quand la radiothérapie était proposée pour des cas d'emblée opérables, elle intéressait le plus souvent uniquement la région pelvienne. Cela n'empêchait pas la survenue de localisations tumorales péritonéales en dehors de la zone irradiée.
La meilleure connaissance de l'évolution naturelle des tumeurs de l'ovaire a permis de comprendre qu'il s'agissait d'une véritable maladie de l'ensemble de la cavité abdomino-péritonéale, et l'amélioration des résultats ne pouvait donc être espérée que si la radiothérapie intéressait l'ensemble de celle-ci, depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu'au cul de sac de Douglas.
Les modalités de la radiothérapie abdomino-pelvienne sont actuellement bien définies. Le volume cible doit englober toute la cavité péritonéale. Ceci est obtenu par plusieurs techniques (méthode des deux grands champs opposés, la plus utilisée ; méthode des bandes mobiles, actuellement abandonnée ; méthode des hémi-champs abdominaux ; méthode par quatre champs orthogonaux). Il convient de protéger les organes sains intra-abdominaux particulièrement radio-sensibles (reins, foie, moelle osseuse rachidienne et tractus digestif). En terme de dose et d'étalement, l'étalement optimal correspond à 7,5 à 10 grays par semaine, à raison de cinq séances par semaine, de 1,5 à 2 grays chacune. L'irradiation doit être effectuée par des rayons de haute énergie entre 10 et 20 MeV, afin d'obtenir une homogénéité satisfaisante de la dose. La dose est modulée en fonction du volume irradié, de l'importance de l'acte chirurgical et surtout de la taille du résidu tumoral. En règle générale, il est prudent de réduire la dose totale à 25 / 30 grays dans la totalité de la cavité abdominale, à 15 grays aux niveaux des reins, et 20 grays dans la totalité du foie, et ne pas dépasser 45 grays dans la cavité pelvienne.
La toxicité immédiate de la radiothérapie abdomino-pelvienne est digestive (60 % de diarrhée de grades O.M.S. I-II) et hématologique. Elle constitue le facteur limitant, mais en général ces réactions précoces ne nécessitent pas d'interruption du traitement.
Dans 20 % des cas, on observe une thrombopénie inférieure à 50 x 109 plaquettes/L et une leucopénie inférieure à 1,2 109/L, imposant l'arrêt du traitement. Une perturbation biologique du bilan hépatique est retrouvée dans 38 % des cas. Les complications tardives sont essentiellement digestives avec 3 % de séquelles intestinales à type d'entérite chronique post-radique ou d'occlusion du grêle et 1 % d'hépatite post-radique. On note 14 % de pneumopathie post-radique asymptomatique des deux bases.
Grâce aux travaux menés par Dembo, Bush et Delclos, trois groupes pronostiques basés sur le stade FIGO, le type histologique, le grade histologique et le résidu tumoral post-opératoire, ont été définis (tableau 3).
L'irradiation large abdomino-pelvienne a montré son efficacité, comme seul traitement adjuvant après chirurgie d'exérèse pour des stades précoces. Pour les tumeurs définies comme étant des formes à risque intermédiaire (tableau 3), la radiothérapie abdomino-pelvienne comme seul traitement adjuvant post-opératoire suffit et permet d'obtenir un taux de guérison à dix ans de l'ordre de 70 %. Pour les autres formes à haut risque de récidive tumorale représentant 60 % des malades, la chimiothérapie adjuvante post-opératoire est indispensable. La radiothérapie abdomino-pelvienne peut alors être discutée en fonction des résultats de la révision chirurgicale. En l'absence de résidus tumoraux, elle semble donner des résultats encourageants, mais elle est fréquemment mal tolérée aux plans digestif et hématologique. Ce risque de toxicité cumulé doit faire limiter la dose sur l'ensemble de l'abdomen à 20 ou 25 grays et 45 grays dans le pelvis. En cas de résidus tumoraux microscopiques lors de la laparotomie seconde, la radiothérapie abdomino-pelvienne peut être discutée, mais elle doit cependant être confrontée voire comparée avec la chimiothérapie intra-péritonéale ou l'intensification de la chimiothérapie avec autotransplantation médullaire. En revanche, les résultats de l'irradiation abdomino-pelvienne de rattrapage en cas de reliquats tumoraux macroscopiques, lors de la laparotomie seconde, paraissent décevants. Il est possible que l'inefficacité des radiations ionisantes soit liée au fait qu'elles agissent sur des cellules tumorales qui, après avoir été chimiorésistantes, sont peu ou pas radiosensibles.
Tableau 3 - Les trois groupes pronostiques selon l'expérience du Princess Margaret Hospital. (DEMBO, et al. : Cancer 1985, 55 : 2285-2290).
Premier groupe
Faible risque de récidive tumorale.
* stade I, sans résidu post-opératoire, grade 1.
Deuxième groupe
Risque intermédiaire de récidive tumorale.
* stade I, sans résidu post-opératoire, grades II-III.
* stade II, sans résidu post-opératoire.
* stade II, avec résidu < 2 cm.
* stade III, sans résidu post-opératoire (sauf carcinomes séreux ou à cellules claires, grade II ou III et carcinomes indifférenciés).
Troisième groupe
Risque élevé de récidive tumorale.
* stade II avec résidu < 2 cm et stade III sans résidu, de type séreux ou à cellules claires de grades II-III et carcinomes indifférenciés.
* stade III, avec résidu < 2 cm, endométrioïde et stade III avec résidu < 2 cm de type séreux ou à cellules claires (grades II-III) et carcinomes indifférenciés.
La curiethérapie isotopique intra-péritonéale représente une autre méthode d'irradiation de la cavité abdomino-pelvienne. Elle est rarement utilisée en France. Lorsque l'exérèse tumorale chirurgicale est complète, les résultats observés après curiethérapie isotopique intra-péritonéale paraissent meilleurs qu'après chirurgie seule ou irradiation post-opératoire limitée au pelvis.En conclusion, la place de la radiothérapie varie selon les équipes qu'elles soient européennes ou américaines. Fondamentale pour certains, abandonnée pour d'autres, son rôle thérapeutique peut être à tort sous estimé, notamment dans les cancers de l'ovaire de stades FIGO IIa-IIb, ayant bénéficié d'une exérèse initiale complète. Dans les formes plus avancées (stades Ic, IIc et III), la radiothérapie pourrait avoir un rôle important dans les formes chimio-sensibles en tant que thérapeutique de consolidation après chirurgie et chimiothérapie. Dans les stades IV enfin, la radiothérapie peut avoir un rôle palliatif.
IX. Les autres abords thérapeutiques : de rattrapage et/ou en cours d'évaluation
A- LA CHIMIOTHÉRAPIE INTRA-PÉRITONÉALE
La chimiothérapie intra-péritonéale ne peut s'adresser qu'à une pathologie loco-régionale et peut s'exercer à titre curateur ou palliatif dans les carcinoses péritonéales d'origine ovarienne. Les principes de la chimiothérapie intra-péritonéale sont d'augmenter les concentrations locales d'antimitotiques par rapport aux concentrations intra-péritonéales obtenues après administration intraveineuse, et de diminuer la toxicité systémique de l'antimitotique en question, en s'aidant au besoin d'agents dits neutralisants utilisés eux, par voie systémique et n'ayant qu'un faible passage intra-péritonéal. Les principes ont été établis par DEDRICK. Un gradient de concentration est obtenu parce que la clairance péritonéale varie, en fonction de la liposolubilité et du poids moléculaire du cytostatique, de 5 à 20 ml/minute, alors que la clairance plasmatique est supérieure à 100 ml/minute. Après administration intra-péritonéale, le médicament diffuse à travers le péritoine pariétal et le péritoine viscéral, mais subit un drainage lymphatique et capillaire. Il faut mettre à part le 5-FU, éliminé à 70 % par le système porte.
La pénétration intra-tumorale se fait par diffusion à travers les couches cellulaires successives et par apport intra-tumoral de la drogue via les capillaires. L'abord intra-péritonéal se fait par un cathéter de Tenckhoff (aux États-Unis), ou par un système implantable ou par ponction directe à l'aiguille (méthode la plus simple et la plus efficace). Les médicaments utilisables sont le 5-FU, le CDDP associé au thiosulfate de sodium perfusé par voie intraveineuse en tant qu'agent neutralisant, l'aracytine (ARAC) qui potentialise l'action du CDDP, mais aussi la mitoxantrone (MTN), le Vépéside (VP16), le CBDCA et le thiotépa.
La chimiothérapie intra-péritonéale est d'autant plus efficace que les nodules tumoraux ont un diamètre < à 2 cm. Utilisée après l'intervention chirurgicale de second regard, nonobstant le problème de diffusion dans toute la cavité abdominale en raison des adhérences post-opératoires éventuelles, le taux de réponses complètes histologiquement confirmées est proche de 30 %. Certains auteurs préconisent son utilisation en tant que thérapeutique d'induction associée à une chimiothérapie intraveineuse au décours de la première intervention chirurgicale. Cependant, sa place reste à définir dans l'arsenal thérapeutique.
B- L'UTILISATION DES SELS DE PLATINE À FORTES DOSES
Le CDDP a été utilisé à très fortes doses (200 mg/m2). Cependant l'augmentation des posologies va de paire avec des toxicités rénales, digestives, neurologiques et hématologiques accrues, souvent rédhibitoire. Le carboplatine se prête mieux à cette augmentation de dose, jusqu'à 800 mg/m2, (soit également deux fois la dose conventionnelle) ; la toxicité hématologique devient alors le facteur limitant l'escalade de dose, même si cette toxicité peut être, pense-t-on, contournée, ou pour le moins atténuée par l'optimisation des doses selon la formule dite de Calvert, adaptant la dose du CBDCA à la filtration glomérulaire. Les associations de CDDP et de CBDCA, si elles sont conceptuellement intéressantes, ne se traduisent pas par une augmentation significative d'activité en terme de taux de réponse et de durée de survie.
C- L'INTENSIFICATION THÉRAPEUTIQUE AVEC AUTO-TRANSPLANTATION MÉDULLAIRE
Le recours à l'intensification thérapeutique avec autotransplantation médullaire repose sur plusieurs données :
. la démonstration expérimentale d'une relation dose-effet avec les agents alkylants et les organoplatines;
. l'efficacité importante des agents alkylants dans les adénocarcinomes ovariens et leur synergie avec les organoplatines;
. la possibilité d'utiliser à très fortes doses ces agents, leur toxicité hématologique étant contournée par la réinjection d'une moelle autologue vierge de tout envahissement tumoral, comme cela est le cas dans l'adénocarcinome ovarien. Dans ce cas, seule la toxicité extra-hématologique peut limiter l'accroissement des posologies.
Quelques essais thérapeutiques ont été menés dans cette pathologie. Cependant, des populations trop faibles en nombre, des conditionnements d'intensification de dose très variables, des situations tumorales très diverses empêchent pour l'instant toute conclusion. La place de l'intensification thérapeutique n'est pas définie de façon claire dans le traitement du cancer de l'ovaire.
Si elle doit intervenir dans la stratégie thérapeutique, cela ne peut être qu'à titre de consolidation dans les situations de réponse partielle de très belle qualité, ou dans des situations de rémissions complètes chez des patientes à très haut risque de rechute. Des essais thérapeutiques allant dans ce sens sont en cours.
D- LES TAXANES
Deux médicaments du groupe des taxanes sont actuellement à l'étude ou commercialisés dans le traitement des cancers de l'ovaire : le taxol (TXL) (au stade des essais de phase III et de la commercialisation), et le taxotère (TXT).
Issu de l'écorce du taxus brevifolia , if du Pacifique, conifère des forêts du Nord-Ouest des États-Unis, le taxol a été étudié in vitro dans les années 60 par le NCI (National Cancer Institute, U.S.A.) Le taxol ou paclitaxel accroît in vitro la polymérisation de la tubuline en microtubules excessivement stables donc non fonctionnels, affectant ainsi la division cellulaire qui ne peut plus avoir lieu.
La pharmacocinétique, dans des schémas de perfusion de 3 à 6 heures, est de type linéaire. Elle correspond à un modèle biphasique. Les demi-vies alpha et bêta moyennes sont respectivement de 0,27 h et 6,4 h. La fixation aux protéines plasmatiques est importante, voisine de 98 %. La clairance rénale représente un pourcentage minimal de la clairance totale. L'excrétion hépatique représente, 24 heures après son administration, 40 % de l'élimination du médicament. Son activité dans le cancer de l'ovaire est importante. Le taxol pourrait être une avancée thérapeutique majeure. Utilisé en monochimiothérapie dans le cancer de l'ovaire chez des patientes antérieurement traitées et réfractaires au CDDP et/ou à la radiothérapie, le taux de réponses objectives est voisin de 25 %. Des réponses complètes (4 % environ) ont été observées. Ces essais encourageants ont naturellement abouti à la réalisation d'essais de phase III qui comparent l'association CDDP-CPM à l'association CDDP-TXL (cf résultats énoncés plus haut). Des réactions d'hypersensibilité sévères ont freiné le développement des essais initiaux. Cela est dû au fait que le taxol, n'étant pas soluble dans l'eau, est conditionné dans une solution appelée Crémophor. Ces incidents ont été minimisés par l'administration de corticoïdes oraux, et d'agents antihistaminiques (dexchloraphéniramine) et anti-H2 (cimétidine, ranitidine).
La toxicité dose-limitante est d'ordre hématologique et apparaît notable au-delà de 175 mg/m2 toutes les trois semaines. La neurotoxicité est moindre qu'avec les alcaloïdes de la pervenche, mais elle est plus importante en cas d'administration sur 24 h.
L'alopécie est complète et précoce. On retiendra également, bien que rares, des troubles du rythme cardiaque (bradycardie, extrasystoles ventriculaires, bloc auriculo-ventriculaire). Plusieurs études sont actuellement en cours pour définir le schéma thérapeutique optimal du taxol associé au CDDP. On s'oriente vers des posologies moyennes de 135 à 175 mg/m2 par cycles de 21 jours, respectivement en perfusion continue de 24 h sur 1 journée pour la 1re ligne, et en perfusion de 3 heures pour la seconde ligne (selon les données américaines et européennes, respectivement).
Analogue hémisynthétique du taxol, le taxotère, est issu des aiguilles de taxus baccata, l'if européen, et sa source est donc renouvelable. Le taxotère inhibe la dépolymérisation des microtubules de la même façon que le taxol. Il est deux fois plus actif, in vitro, que le taxol. Sa solubilité dans l'eau est supérieure de 25 % à celle du taxol.
Lors des études pré-cliniques menées chez l'animal, il a été montré que son spectre d'activité est le même que celui du taxol, avec à son avantage, un index thérapeutique supérieur. Le s données pharmacologiques actuellement disponibles montrent que le comportement pharmacologique du taxotère est proche de celui du taxol. La dose maximale tolérée a été fixée à 100 mg/m2, toutes les trois semaines. Les premières études permettent de fixer le taux de réponses globales autour de 30 à 35 % chez les patientes réfractaires aux sels de platine. Les toxicités sont d'ordre hématologique (toxicité dose-limitante), neurologique (paresthésies) et cutanée (érythème, desquamation cutanée aux niveaux des mains). Des oedèmes, qui ont tendance à s'aggraver et à persister avec la répétition des cycles de chimiothérapie, sont rapportés. Des réactions d'hypersensibilité ont également été rapportées mais, semble-t-il, de façon moins fréquente qu'avec le taxol. Il n'y a pas de toxicité cardiaque, notamment pas de trouble du rythme. De nombreux essais sont actuellement en cours pour définir l'activité et les toxicités de ce médicament très prometteur.
E- L'IMMUNOTHÉRAPIE INTRA-PÉRITONÉALE
L'interféron gamma recombinant a une action cytotoxique sur les cellules cancéreuses ovariennes, par une stimulation de macrophages péritonéaux. Le taux de réponses complètes histologiquement documentées est proche de 25 % pour les premières études, et fort intéressant, y compris chez les patientes résistantes au CDDP.
X. Stratégies thérapeutiques
A- LE TRAITEMENT DES TUMEURS ÉPITHÉLIALES DE L'OVAIRE
La stratégie thérapeutique utilisée dans le traitement des tumeurs épithéliales de l'ovaire résulte d'une approche multidisciplinaire et dépend principalement du stade FIGO, du grade histologique et de la qualité de l'exérèse chirurgicale initiale.
a) Stades limités aux ovaires
- Stades Ia et Ib bien différencié (grade I) : le traitement est uniquement chirurgical. Aucune thérapeutique adjuvante n'a, à l'heure actuelle, démontré son intérêt. Le taux de survie à cinq ans est voisin de 95 %.
- Stade Ia et Ib, de grade II-III : un traitement complémentaire, variable selon les équipes, est proposé : chimiothérapie (monochimiothérapie par alkylant, polychimiothérapie associant un sel de platine, la cyclophosphamide +/- la doxorubicine), irradiation abdomino-pelvienne voire pour certain phosphore 32. Le taux de survie à cinq ans est voisin de 75 %.
b) Stades Ic à IV
Au décours de l'acte chirurgical initial : proposition d'une chimiothérapie associant un sel de platine, la cyclophosphamide et le plus souvent la doxorubicine, ou associant le cisplatine et le taxol. Une évaluation clinique, biologique et radiologique sera faite après deux à trois cycles lorsque le traitement est proposé en cas de maladie tumorale résiduelle.
En cas de progression, on proposera l'inclusion dans un essai thérapeutique de phase I-II (topotécan, gemcitabine). En l'absence de progression, et dans les cas où le traitement est effectué en situation adjuvante, la chimiothérapie sera administrée à concurrence de six cycles. Au décours des six cycles de traitement, on proposera une laparotomie de second regard, sachant que celle-ci peut ne pas être effectuée si la chimiothérapie a été proposée dans une situation médicale adjuvante certaine. Dans les autres cas, le traitement proposé à l'issu de la laparotomie de second regard varie en fonction de la situation tumorale constatée :
Rémission complète : surveillance (proposition non reconnue par beaucoup d'équipes), cycles supplémentaires de chimiothérapie selon le même protocole, ou chimiothérapie intra-péritonéale;
Réponse partielle ou stabilisation : poursuite du même traitement, association taxol-carboplatine, ou chimiothérapie intra-péritonéale (si résidus tumoraux de taille inférieure à 2 cm), ou inclusion dans un essai thérapeutique (intensification avec autotransplantation médullaire, immunothérapie, autre essai de phase I-II : topotécan, gemcitabine).
c) Le cancer de l'ovaire du sujet âgé
Le traitement du cancer de l'ovaire chez un sujet âgé sera adapté, en dehors des conditions propres au stade de la maladie et à ses facteurs pronostiques, à l'indice de performance de la patiente. Idéalement le traitement sera mené de façon identique. Si l'état général de la patiente ne permet pas d'envisager une polychimiothérapie par CPM-CDDP, on pourra proposer une monochimiothérapie par alkéran (L-PAM) ou chloraminophène (CLB). Ces agents alkylants offrent un taux de réponses globales voisin de 50 %. L'intervention chirurgicale de second regard sera discutée en fonction des mêmes critères que ceux cités ci-dessus.
B- LE TRAITEMENT DES TUMEURS GERMINALES DE L'OVAIRE
Ces tumeurs de la femme jeune sont volontiers unilatérales, de taille importante (en moyenne 16 cm), rompues dans la cavité péritonéale, accompagnées d'une ascite (20 % des cas), volontiers lymphophiles et métastatiques parfois. 70 % des cas sont cependant découverts au stade I. Le bilan chirurgical est particulièrement important et doit être méticuleux, associé à un bilan biologique précis (HCG, Alpha-foeto-protéine, LDH, CA 125, Enolase). Une chimiothérapie adjuvante doit être proposée dans tous les cas, sauf pour les tératomes immatures stade I, grade 1. En dehors de ce cas très particulier, les fréquentes rechutes imposent l'institution d'une chimiothérapie après exérèse jugée complète. Les protocoles thérapeutiques sont voisins ou identiques à ceux utilisés dans les tumeurs germinales de l'homme (schéma de type PVB (bléomycine, vinblastine, cisplatine) ou BEP (bléomycine, étoposide, cisplatine). Dans les situations avancées, les programmes de chimiothérapie de type PVB ou mieux BEP permettent d'accéder à une guérison chez plus de 75 % des patientes.
Dans le cas particulier des dysgerminomes, qui sont l'équivalent du séminome testiculaire chez l'homme, l'évolution loco-régionale se fait volontiers vers l'ovaire controlatéral, les ganglions lombo-aortiques et le péritoine. Ces tumeurs sont cependant de stade I chez environ 66 % des patientes. Dans ce cas, un traitement chirurgical seul (annexectomie unilatérale) est possible sous réserve d'une surveillance ultérieure particulièrement rigoureuse. Le taux de rechute est de 15 à 25 %, mais ces tumeurs sont très chimio ou radiosensibles et tous les cas de rechute sont accessibles à un traitement médico-chirurgical.
Dans les stades plus avancés, la chimiothérapie a une place de choix, la part de la radiothérapie allant décroissante du fait de ses complications. Les protocoles de chimiothérapie sont là encore de type PVB ou BEP. Ils sont proposés en situation adjuvante, métastatique ou encore en cas de rechute.
C- Le traitement des tumeurs du stroma ovarien
a) Tumeur de la granulosa de l'adulte
Le traitement chirurgical de choix est une hystérectomie totale élargie. Chez les patientes non ménopausées ayant un désir de grossesse ultérieur, une ovariectomie ou une annexectomie est possible dans les stades I, si la tumeur est bien encapsulée. Le rôle de la radiothérapie en situation adjuvante n'est pas démontré. Dans les formes avancées ou en rechute, on proposera une chimiothérapie de type BEP ou PVB.
b) Tumeur de la granulosa (juvénile)
Survenant chez la femme jeune, les tumeurs de stade I bénéficieront d'un geste limité. Leur pronostic est excellent avec un taux de guérison de 25 %. Dans les formes avancées, une chimiothérapie à base de cisplatine sera proposée.
c) Tumeur de Sertoli-Leydig
Le traitement chirurgical sera adapté à l'âge, au stade de la maladie et à un éventuel désir de grossesse. La réflexion thérapeutique sera donc la même que pour les tumeurs de la granulosa. Dans les formes histologiques indifférenciées ou peu différenciées, une chimiothérapie adjuvante sera proposée.
d) Gynandroblastomes
Le traitement est en règle chirurgical et si possible conservateur.
Tableau 4 - Étude comparative de quelques protocoles de polychimiothérapie dans les tumeurs épithéliales de l'ovaire. (d'après Young et al. 1.)
*Légende : RO : réponse objective (complète et partielle) ; RC : réponse complète ; MS : médiane de survie ; SSR : survie sans rechute ; SG : survie globale.
Auteurs
Protocoles
Résultats
Taux
RO/RC*
(%)
M.S.
(mois)
SSR/SG
(mois)
Neijt
CHAP-5
79/30
31
20/-
HEXA-CAF
50/17
20
7/-
Omura
PAC
-/51
20
13/20
AC
-/26
16
7/16
Neijt
CHAP-5
78/34
21
18/-
CP
76/37
24
17/-
Edmonson
HCAP
24,6
CP
24,6
Conte
PAC
56/41
Pas de dif.
Pas de dif.
CP
54/20
Jackson
PAC
-/24
-/48 % à 3 ans
CP
-/11
-/20 % à 3 ans
**Chimiothérapie : C : cyclophosphamide ; H/Hexa : Hexaméthyl-mélamine ; A : adriamycine ; P: Cisplatine.
Conclusion
Si le geste chirurgical initial, le geste chirurgical de l'intervention de second regard et la chimiothérapie initiale sont réalisés de façon relativement homogène de par le monde, l'attitude thérapeutique au décours de l'intervention de second regard n'est pas définie et de multiples abords thérapeutiques sont proposés. Il n'en reste pas moins que depuis une dizaine d'années le taux de survie à dix ans des adénocarcinomes ovariens stagne autour de 30 %. Les progrès viendront peut-être d'une meilleure stratégie thérapeutique initiale, probablement plus uniforme et plus intensive, et de l'apport de nouvelles molécules.
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