Document Medespace - 1999
Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.


Métastases cérébrales

B. Blaszka-Jaulerry


Environ 20 % des patients qui meurent de cancer, présentent des métastases cérébrales. Elles sont dues à un essaimage par voie hématogène d'une tumeur primitive. Elles atteignent surtout les sujets entre 50 et 70 ans. La métastase est unique dans 30 à 40 % des cas. A l'opposé il existe de véritables miliaires métastatiques. La fréquence des métastases cérébrales est variable selon le type du cancer primitif. Les cancers primitifs les plus fréquemment à l'origine de métastases cérébrales sont le carcinome bronchique, anaplasique ou épidermoïde (45 %), suivi par les cancers du sein, du rein, des testicules (8 à 15 %) et les mélanomes (10 % chacun). Par contre certains cancers tels ceux de l'ovaire, de l'utérus, de la prostate s'accompagnent moins souvent de métastases cérébrales. Enfin dans 15 à 20 % des cas, le cancer primitif n'est pas retrouvé.


I. Diagnostic

La symptomatologie révélatrice précède souvent le diagnostic de quelques semaines dans 75 % des cas. Les signes cliniques varient avec le siège des métastases. La localisation est supra-tentorielle dans 80 % des cas, infra-tentorielle dans 20 % des cas. L'hypertension intracrânienne est le signe le plus fréquent : céphalées retrouvées dans 50 % des cas, nausées, vomissements. Ces troubles peuvent être d'apparition rapide voire brutale et s'associer à d'autres signes cliniques : troubles du comportement, déficit moteur, hémiparésie, convulsions, difficultés d'élocution, troubles sensoriels divers, œdème papillaire.

Si le diagnostic est facilement évoqué lorsque le cancer primitif est connu, il est évidemment beaucoup plus difficile lorsque la métastase cérébrale constitue le signe révélateur.

Dans tous les cas, l'examen tomodensitométrique sans et avec produit de contraste, affirme le diagnostic, visualisant les tumeurs de plus d'un centimètre prenant habituellement le contraste, l'importance de l'œdème périfocal, la localisation inter-territorielle et surtout la multiplicité des lésions. L'examen tomodensitométrique a une bonne sensibilité quand il existe une symptomatologie neurologique.

L’I.R.M. avec gadolinium est actuellement la méthode de choix. Elle est plus sensible que la tomodensitométrie dans la détection des lésions de la fosse postérieure, des régions temporales, du tronc cérébral et enfin dans la détection des petites lésions.

Un examen tomodensitométrique ou par IRM négatif, devra faire rechercher d'autres causes telles qu'intoxication médicamenteuse ou troubles métaboliques avec encéphalopathie.

Toute tumeur intracrânienne chez un sujet atteint de cancer ne signifie pas automatiquement métastase, surtout si cette tumeur est unique ; dans ce cas, d'autres diagnostics doivent être évoqués : abcès, méningiome en particulier.

A l'inverse, des localisations cérébrales multiples sans notion de cancer primitif connu font discuter des abcès multiples tuberculeux ou à germes pyogènes banaux, des localisations lymphomateuses, des lésions parasitaires (cysticercose ou toxoplasmose, des cavernomes). L'interrogatoire devra alors rechercher des arguments en faveur de ces différents diagnostics différentiels : notion de SIDA, origine géographique, transplanté récent.

L'examen tomodensitométrique et maintenant l'I.R.M. ont rendu obsolètes les autres méthodes d'exploration : E.E.G., gamma-encéphalogramme, ventriculographie et même la ponction lombaire qui peut être dangereuse chez ces patients porteurs de masse intra-cérébrale.

Le pronostic des métastases cérébrales tient à plusieurs facteurs : le siège des localisations métastatiques (hémisphérique ou centres vitaux), le caractère inaugural de la métastase cérébrale sans autre métastase systémique, l'existence d'une métastase unique, leur chimiosensibilité variable. Le pronostic semble donc moins catastrophique dans trois circonstances : l'absence de métastase systémique, la métastase unique, et la longue durée des symptômes.

En l'absence de traitement, la médiane de survie des patients atteints de métastases cérébrales est d'un à trois mois, pour les patients traités elle varie de sept à neuf mois. Le choix du traitement, non univoque tient compte de ces facteurs :

. la nature de la tumeur primitive (certaines tumeurs étant chimio ou radiosensibles comme le carcinome à petites cellules bronchique ou le cancer du sein) ;
. l'état neurologique fonctionnel du patient et la présence ou non d'une méningite carcinomateuse associée ;
. le bilan systémique, fondamental pour apprécier la dissémination de la maladie et la rapidité d'évolution, la recherche d'autres métastases se révélant souvent positive ;
. la localisation et le nombre de métastases cérébrales.


II. Traitement

Le traitement médical : utilise en premier lieu la corticothérapie (SYNACTHENE, SOLUMÉDROL) qui représente une arme thérapeutique importante. A doses plus ou moins élevées, elle permet de réduire l'œdème cérébral péri-tumoral et une régression importante des symptômes neurologiques ce qui améliore le confort des patients.

Les anti-épileptiques : seront prescrits de façon systématique chez les patients ayant présenté des crises convulsives.

La chirurgie a une indication diagnostique en cas de métastase révélatrice ou d'image évocatrice d'une pathologie bénigne. Elle est une arme thérapeutique majeure dans le traitement des métastases cérébrales. Elle permet le diagnostic anatomopathologique, a un effet décompressif immédiat et permet une réduction tumorale. La survie à un an après chirurgie d'exérèse concerne 25 à 43 % des patients.

Ces indications thérapeutiques doivent être réservées à des cas bien sélectionnés : sujet en bon état général, métastase cérébrale unique et n'intéressant pas une zone fonctionnelle du cerveau, absence de métastases viscérales associées, tumeur primitive traitée et contrôlée depuis au moins deux ans.

Enfin l'intervention d'exérèse peut être indiquée grâce au repérage et au guidage per-opératoire stéréotaxique qui permet de réduire considérablement le risque fonctionnel, la précision du guidage permettant une crânectomie et une incision du cortex cérébral à minima.

La radiothérapie est une des armes thérapeutiques les plus utilisées des métastases cérébrales. Ses modalités doivent être adaptées à l'espérance de survie qui est souvent courte : d'où la nécessité d'irradiation rapide, concentrée, intéressant l'ensemble de l'encéphale.

Divers schémas d'irradiation ont pu être proposés : 17,00 Gy en deux séances espacées de quarante huit heures, ou 18,00 Gy en trois fractions et cinq jours ou 20,00 Gy en cinq séances et cinq jours, ou encore 30,00 Gy en douze jours et dix séances.

La radiothérapie externe stéréotaxique ou radio-chirurgie (gamma knife, accélérateur linéaire ou proton-thérapie) paraît très intéressante, car elle permet de délivrer en une seule séance une forte dose d'irradiation de façon très focalisée sur la tumeur grâce au repérage stéréotaxique. Ainsi le tissu péri tumoral sain est davantage préservé.

Des protocoles sont actuellement en cours d'évaluation mais les résultats sont encourageants.

La chimiothérapie est encore controversée ; son intérêt théorique majeur est d'agir à la fois sur les métastases cérébrales et sur les métastases systémiques en sachant que la barrière hémato-méningée est une relative protection au passage de la chimiothérapie. Quand il existe une évolutivité générale de la maladie, les protocoles seront déterminés en fonction des sites d'évolutions systémiques et/ou cérébraux. De nombreux protocoles ont été utilisés dans la littérature pour les évolutions cérébrales : les nitrosourées, la carmustine, la lomustine, la fotémustine peuvent entraîner certaines améliorations passagères. Les médianes de survie sont faibles : il paraît donc judicieux d'utiliser l'association radiothérapie-chimiothérapie dans certaines localisations.


III. Compressions médullaires

Les compressions médullaires par épidurite métastatique constituent une urgence thérapeutique, à traiter dans les heures qui suivent le diagnostic. Elles sont de fréquence variable selon les cancers : ainsi, elles sont particulièrement fréquentes dans les cancers du sein métastasés (40 %) mais leurs symptômes n'apparaissent pas toujours. Les épidurites sont également très fréquentes dans l'évolution des cancers bronchiques, de la prostate, les lymphomes et les myélomes. Soixante dix pour cent des métastases épidurales siègent à l'étage thoracique, 20 % dans la région lombaire, 10 % dans la région cervicale. Le plus souvent associées à une atteinte osseuse, elles sont l'une des causes les plus fréquentes de compression médullaire.

Les mécanismes responsables d'une compression médullaire en cancérologie sont très divers et illustrés par les figures 1 et 2.

Il peut s'agir de l'extension des métastases du corps vertébral à l'espace épidural (85 % des cas) ; de l'extension d'adénopathies rétro péritonéales à travers les trous de conjugaison (10 % des cas), surtout fréquente dans les lymphomes ; de l'envahissement hématogène de l'espace épidural à travers le plexus de Batson ; de l'occlusion, souvent aiguë, des artères spinales ; d'un hématome extradural ; très rarement, d'une métastase intramédullaire (rare amyloïdome survenant dans le myélome).

Figure 1. Schématisation des différents types de compression médullaire (modifié d’après Godlewski et Guyot).

1. Neurinome latéromédullaire. 2. Méningiome rétromédullaire. 3. Tumeur intramédullaire. 4. Mal de Pott avec abcès fusant vers le canal rachidien. 5. Tumeur épidurale. 6. Tumeur "en bissac".

Figure 2. Lésion métastatique pouvant causer des troubles neurologiques au niveau du rachis.

 


IV. Diagnostic

Le diagnostic de métastase épidurale doit être porté avant l'apparition des signes d'atteinte médullaire.

Devant toute tumeur, il importe toujours de penser à la possibilité de métastase épidurale et d'en rechercher les signes cliniques précoces, et au premier chef les douleurs.

La symptomatologie initiale est faite le plus souvent de douleurs (61 %) caractérisées par leur topographie médiane ou paramédiane localisées, souvent exacerbées en position allongée et calmées en position assise ou debout. Elles peuvent être parfois radiculaires. Elles sont fréquentes et peuvent évoquer des pathologies très diverses : discale, pleurale, vésiculaire.

Dans 30 % des cas, il s'agit d'un déficit moteur de type très varié : "faiblesse" des membres inférieurs, parfois simplement limitée aux extrémités ; une constipation, une incontinence ou une difficulté de contrôle vésical ou une ataxie sans trouble moteur ni sensitif associé. Le tableau est rarement d'installation brutale : en moins de 48 heures (28 %), beaucoup plus souvent il s'installe de façon progressive sur six à huit jours (61 %).

A l'examen, le signe le plus fréquent est une douleur à la percussion de l'épineuse ; on la recherchera donc systématiquement, et sa présence imposera des clichés simples de face, profil, 3/4, voire des tomographies de la vertèbre douloureuse. Au-dessous du niveau lésionnel, on pourra déceler une diminution des réflexes ostéotendineux, un déficit moteur, une atrophie des extrémités, une hyperesthésie. Si les clichés standards se révèlent normaux, les investigations doivent être poursuivies.

L'examen par I.R.M. permettant une approche anatomique tridimensionnelle est actuellement reconnu comme étant l'examen de choix dans l'exploration du rachis.

En cas de compression médullaire, cette technique a un intérêt diagnostic et préthérapeutique ; elle permet le plus souvent d'éviter les techniques invasives (myélographie ou l'examen tomodensitométrique avec injection intra-rachidienne d'Amipaque). Elle permet de faire la part entre la compression osseuse et la masse épidurale. Elle permet également, notamment grâce aux coupes sagittales, d'apprécier l'importance du recul du mur postérieur ou l'atteinte des arcs postérieurs. On peut d'autre part en cas de localisations secondaires apprécier le nombre de vertèbres atteintes. Enfin on mesure facilement en hauteur l'étendue d'une épidurite. Une épidurite peut s'observer dans plusieurs circonstances : il peut s'agir de l'envahissement épidural d'une tumeur para vertébrale (lymphome, myélome, neuroblastome...), d'un envahissement secondaire à une tumeur osseuse (métastase, myélome, hémangiome...) ou d'une atteinte primitivement épidurale.

On observe en séquence pondérée en T1, une disparition de la graisse épidurale remplacée par un matériel tissulaire refoulant et comprimant la moelle, prenant le contraste le plus souvent après injection de gadolinium et ayant un hypersignal en séquence pondérée en T2. Le signal de l'épidurite est néanmoins moins intense que celui du liquide céphalo-rachidien.

Mais bien d'autres affections très diverses peuvent cliniquement simuler une épidurite métastatique : abcès épidural, ostéomyélite vertébrale, hernie discale, ostéoporose, affections dégénératives.

Certains facteurs sont de mauvais pronostic, telles une paraplégie qui exclut tout espoir de récupération, une incontinence sphinctérienne qui n'est suivie que de 5 % de récupération, l'installation brutale en moins de 72 heures de troubles neurologiques.

A l'inverse, le pronostic sera bon pour tous les malades porteurs de métastases épidurales dont le diagnostic aura été effectué avant l'apparition de troubles moteurs ou de troubles sphinctériens ; ils ont alors de bonnes chances de récupération complète. De même, l'installation lentement progressive des troubles neurologiques est de bon pronostic.

L'histologie également peut influencer le pronostic : les lymphomes et les myélomes, très radio-sensibles, ont de meilleures chances de récupérer que les tumeurs rénales ou pulmonaires.


V. traitement

Il s'agit d'une urgence : le traitement doit comporter une corticothérapie à fortes doses en parentéral.

Dès le diagnostic posé ou seulement suspecté, le malade doit être adressé en consultation de neurochirurgie où le traitement chirurgical sera soit une laminectomie postérieure associée le plus souvent à une laminectomie antérieure dans un but de décompression.

Dans tous les cas l'indication thérapeutique résultera d'une confrontation conjointe entre le cancérologue et le chirurgien en sachant que seul le traitement chirurgical permet de supprimer rapidement, que la lésion soit radio-sensible ou non, une partie ou la totalité de la compression du fourreau dural et des racines, la corticothérapie n'ayant qu'un effet anti-inflammatoire, et la radiothérapie une action retardée par rapport à la chirurgie.

Dans tous les cas la laminectomie doit être suivie de radiothérapie postopératoire.

Les indications de laminectomie sont diverses et présentées dans le tableau suivant :

. apparition de troubles neurologiques rapidement progressifs ;
. blocage complet du canal médullaire ;
. signes de compression siégeant en territoire déjà irradié ;
. tumeur initialement peu radio sensible (sarcome) ;
. progression des signes neurologiques au cours de l'irradiation ;
. absence de diagnostic histologique : laminectomie à visée diagnostique et thérapeutique.

La radiothérapie est utilisée dans tous les cas d'épidurite métastatique, et seule quand le diagnostic a pu être fait précocement, avant l'apparition des signes neurologiques déficitaires. Son efficacité est évidemment plus marquée pour les tumeurs radio-sensibles (lymphomes, myélomes), et pour les métastases siégeant au niveau du cône terminal. La dose habituellement délivrée est limitée par la tolérance de la moelle : en règle 40 Gy en quatre semaines, à raison de cinq séances par semaine.

La chimiothérapie n'a pas sa place dans le traitement local des épidurites métastatiques. Par contre, elle est bien évidemment essentielle dans le traitement général de la maladie cancéreuse.


VI. Syndromes paranéoplasiques neuro-logiques

On considère comme paranéoplasique, tout syndrome pathologique évoluant dans le sillage d'un cancer, disparaissant après exérèse, radiothérapie ou chimiothérapie de la tumeur, et réapparaissant lors d'une rechute locale ou métastatique.

Les mécanismes physiopathologiques des syndromes paranéoplasiques, conséquences plus ou moins indirectes sur l'hôte d'un processus tumoral, sont variés, complexes et incomplètement élucidés. S'agit-il d'une réponse de l'hôte à la présence de tissu néoplasique, et par quel biais (auto immun et/ou autres ?) ou, au contraire, ces syndromes sont-ils la conséquence d'une sécrétion non encore identifiée des cellules tumorales.

Certains cancers s'accompagnent plus souvent que d'autres de manifestations paranéoplasiques : le cancer bronchopulmonaire à petites cellules en particulier (syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de cushing, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie...).

Les syndromes paranéoplasiques présentent un intérêt majeur dans le dépistage précoce d'un cancer, ou dans la surveillance ultérieure pour détecter d'éventuelles récidives ou métastases.

Les syndromes neurologiques paranéoplasiques se rencontrent dans 4 à 16 % des cancers, et peuvent affecter toutes les structures nerveuses centrales ou périphériques.

A- Manifestations encéphaliques

Elles sont diverses, du type Gayet-Wernicke, Korsakoff ou paranoïde. Elles ne sont pas forcément terminales et l'on a pu proposer la recherche d'un néoplasme latent chez les malades psychiatriques d'un certain âge. Ce sont les plus communes des manifestations neurologiques paranéoplasiques. Elles ne se différencient pas cliniquement des autres démences. Leur diagnostic, comme celui des autres manifestations paranéoplasiques est avant tout un diagnostic d'exclusion.

Le contrôle de la tumeur primaire peut parfois arrêter la progression des troubles, mais entraîne rarement leur disparition.

Plusieurs équipes ont mis en évidence dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien des auto-anticorps anti-noyau neuronal (anticorps anti-HU) qui seraient spécifiques des encéphalomyélites paranéoplasiques.

B- Syndromes cérébelleux

La lésion anatomo-pathologique fondamentale est une atrophie cérébelleuse subaiguë par dégénérescence des cellules de Purkinge. L'originalité clinique vient de ce que souvent s'associent au syndrome cérébelleux des troubles psychiques et des épisodes transitoires de diplopie.

Devant un tel tableau, le diagnostic de syndrome paranéoplasique ne sera cependant porté qu'après élimination de plusieurs éventualités dont les principales sont les suivantes :

- Les métastases cérébrales ou cérébelleuses qui ne sont pas souvent associées à une démence, et s'accompagnent le plus souvent d'une hypertension intracrânienne.

- Les troubles neurologiques induits par certains médicaments : analgésiques divers, tranquillisants et certaines chimiothérapies (5 fluoro-uracile, procarbazine, nitroso-urées) qui peuvent entraîner des ataxies cérébelleuses.

- L'alcoolisme et les troubles métaboliques divers.

C- Syndromes médullaires

Ils sont beaucoup plus souvent le fait des cancers digestifs et de la maladie de Hodgkin que des carcinomes bronchiques. Les aspects cliniques varient selon que les lésions portent exclusivement sur les cornes antérieures (syndrome moteur pur) ou réalisent un tableau de sclérose combinée subaiguë. Le diagnostic différentiel est celui de compression médullaire éliminée par une I.R.M. en urgence.

D- Neuropathies périphériques

La neuropathie sensitive de Denny Brown est dans 90 % des cas le fait d'un carcinome bronchique anaplasique à petites cellules. Il s'agit d'une atteinte ganglio-radiculaire postérieure et cordonale postérieure.

Le cancer causal restant habituellement latent durant quelques mois, parfois jusqu'à trois ans, le syndrome neurologique résume le tableau clinique. Il débute aux deux voire aux quatre membres pouvant s'étendre au tronc et à la face. Il s'agit de troubles sensitifs à type de paresthésies, de douleurs fulgurantes, de troubles de la sensibilité profonde, d'aréflexie et d'amyotrophie. La force musculaire est conservée, il n'y a pas de syndrome pyramidal. Il existe une hyperprotéinorachie isolée dans le liquide céphalo-rachidien.

D'autres neuropathies périphériques moins bien définies peuvent s'observer : rarement il s'agit de neuropathies motrices pures mais le plus souvent des polynévrites mixtes sensitivo-motrices. Citons les neuropathies des gammapathies monoclonales (dans la maladie de Waldenström ou le myélome) des polyneuropathies sensitivo-motrices dans le carcinome bronchique à petites cellules, citons enfin le syndrome pseudomyasthénique de Lambert-Eaton associé le plus souvent à un carcinome bronchique à petites cellules où l'on rencontre fréquemment des anomalies auto-immunes.

Références

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