Document Medespace - 1999

Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.

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Manifestations cutanées des cancers

I. Bonté, M. F. Avril

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Les manifestations cutanées sont rarement révélatrices des cancers extra-dermatologiques. Cependant, reconnaître une métastase cutanée ou une dermatose paranéoplasique peut avoir une grande valeur diagnostique ou pronostique au cours de l'évolution d'un cancer. Le diagnostic dermatologique doit être confirmé aussi souvent que possible par la biopsie et l'examen histologique.

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I. Métastases cutanées

A- Métastases cutanées des cancers viscéraux

La fréquence des métastases cutanées est estimée à 4 % des cancers viscéraux. 80 à 90 % des métastases cutanées sont dues à huit cancers primitifs : sein, poumon, côlon, mélanome, sphère O.R.L., rein, ovaire et estomac. Chez l'homme, 25 % des métastases cutanées sont d'origine pulmonaire ; chez la femme, plus de 50 % sont secondaires à un cancer mammaire.

Tableau 1

Cancer	Topographie préférentielle des métastases cutanées
Sein Poumon Tube digestif Mélanome Rein, vessie Ovaires, utérus Prostate	Thorax antérieur, cuir chevelu Dos, cuir chevelu, doigts, orteils Abdomen, ombilic Tout le revêtement cutané Abdomen, visage, extrémités, cuir chevelu, organes génitaux externes Abdomen, ombilic Flancs, thorax, extrémités, cuir chevelu

La dissémination tumorale se fait le plus souvent par voie lymphatique (responsable de métastases principalement dans le territoire de la tumeur primitive) ; mais également par voie sanguine (donnant des lésions secondaires sur l'ensemble du tégument), ou par contiguïté (cf. tableau 1). La dissémination est parfois iatrogène (par ponction, sur cicatrice d'intervention..).

Cliniquement, ce sont le plus souvent, un ou plusieurs nodules sous-cutanés, durs, mobiles, recouverts d'une peau normale ou inflammatoire, habituellement indolores. Leur taille est variable (de quelques millimètres à plusieurs centimètres). L'évolution spontanée se fait vers l'ulcération nécrotique avec surinfection fréquente.

Parfois, il s'agit d'une lymphangite carcinomateuse, placard érythémateux (à distinguer d'un érysipèle), survenant dans le territoire cutané en regard de la tumeur primitive (sein, tumeurs génitales de la femme).

Le diagnostic repose sur la biopsie avec examen histologique. La métastase cutanée se caractérise par la présence d'une prolifération tumorale dermique ou hypodermique faite de cellules malignes d'origine extra-cutanée. L'étude anatomo-pathologique (avec colorations spécifiques, étude ultra-structurale en microscopie électronique et études immuno-histochimiques) peut orienter ou affirmer la nature du cancer primitif lorsqu’il s’agit de cellules peu différenciées.

Le traitement des métastases cutanées lorsqu'elles sont de petite taille et en nombre réduit peut relever de l'exérèse chirurgicale, ou de la radiothérapie si la tumeur est radiosensible. Les métastases inextirpables peuvent parfois bénéficier d'une radiothérapie palliative, à visée antalgique. L'indication d'une chimiothérapie fait appel aux schémas thérapeutiques propres à la tumeur primitive.

Dans les tumeurs nécrosées, des soins locaux antiseptiques sont indispensables, parfois associés aux antibiotiques par voie générale.

B- Localisations cutanées spécifiques des hémopathies

Les localisations cutanées spécifiques sont fréquentes au cours des hémopathies malignes. Leur diagnostic est histologique. Cliniquement, ce sont des plaques infiltrées, des nodules ou des tumeurs, avec peu ou pas de modifications épidermiques et parfois, un caractère nécrotique ou bulleux. Il n'y a pas de localisations préférentielles.

a) Hémopathies myéloïdes

Une atteinte cutanée spécifique est retrouvée chez 10 à 50 % des leucémies aiguës myélomonocytaires (LAM 4) et 10 à 30 % des leucémies aiguës monoblastiques (LAM 5), associée à une infiltration gingivale hypertrophique dans 80 % des cas.

L'atteinte cutanée est un facteur de mauvais pronostic au cours des hémopathies myéloïdes (survie moyenne égale à 3,6 mois).

b) Hémopathies lymphoïdes

Les localisations cutanées spécifiques s'observent surtout pour les proliférations de phénotype T et n'ont pas de valeur pronostique.

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II. Dermatoses paranéoplasiques

A- Dermatoses paranéoplasiques vraies

Parmi les dermatoses associées aux cancers, les dermatoses paranéoplasiques "vraies" sont définies par des critères stricts. La dermatose est presque toujours associée à une néoplasie qu'elle peut précéder. Elle a une évolution parallèle à la tumeur, en particulier lors des épisodes de rémission et de rechute. Elle n'a pas de caractère de malignité. Seuls l'acanthosis nigricans malin, l'acrokératose paranéoplasique de Bazex, l'ichtyose acquise, l'érythéma gyratum repens et l'hypertrichose lanugineuse acquise obéissent à ces critères.

a) Acanthosis nigricans malin

On reconnaît différents types d'acanthosis nigricans dont certains ont des causes bénignes (obésité, endocrinopathies, génodermatose). Le caractère "malin" de cette dermatose doit être suspecté devant sa survenue brutale et sa tendance à l'aggravation rapide chez un adulte non obèse. L'atteinte cutanée, parfois muqueuse, est symétrique et touche surtout les grands plis (cou, nuque, aisselles, plis inguinaux) sous la forme de plaques grisâtres, mal limitées, de peau épaissie. L'acanthosis nigricans malin est souvent associé au signe de Leser-Trelat et à une hyperkératose palmoplantaire.

Dans 90 % des cas le cancer primitif est un adénocarcinome intra-abdominal, gastrique dans 64 % des cas (autres : côlon, rectum, pancréas, voies biliaires, œsophage, utérus, ovaires, prostate). L'acanthosis nigricans précède le cancer dans 17 % des cas, ils débutent simultanément dans 61 % des cas.

b) Acrokératose paranéoplasique de Bazex

Cette dermatose touche symétriquement les extrémités (mains, pieds, nez, oreilles) à type de plaques érythémato-squameuses mal limitées, psoriasiformes. L'atteinte unguéale est constante (hyperkératose, onycholyse). Très spécifique, elle est associée à un cancer malpighien des voies aérodigestives supérieures.

c) Ichtyose acquise

C'est l'apparition progressive, chez un adulte, le plus souvent un homme, d'une peau sèche, craquelée, squameuse, touchant les grands plis (contrairement à l'ichtyose vulgaire héréditaire). Elle survient surtout au cours de la maladie de Hodgkin mais également d'autres lymphomes, exceptionnellement lors de cancers viscéraux.

d) Erythema gyratum repens

Cette dermatose rare est toujours associée à un cancer et leur diagnostic est le plus souvent contemporain. L'éruption a un aspect caractéristique en bandes érythémateuses, serpigineuses, "zébrées", dont la migration sur le revêtement cutané est visible en quelques jours. Le cancer associé est variable (pulmonaire, mammaire, O.R.L., digestif, utérin, ovarien).

e) Hypertrichose lanugineuse acquise

Exceptionnelle mais très spécifique, l'hypertrichose lanugineuse acquise est marquée par la survenue brutale d'un duvet, blanc ou blond, fait de poils pouvant atteindre 10 à 15 cm en six à huit semaines. Initialement localisée aux zones glabres du visage, elle peut se généraliser. Son apparition est le plus souvent contemporaine de la découverte du cancer qui peut être pulmonaire, colique, vésical mais aussi, mammaire, rectal, vésiculaire, utérin, ovarien ou pancréatique.

B- Dermatoses fréquemment associées a un cancer

a) Érythème nécrolytique migrateur ou syndrome du glucagonome

L'érythème nécrolytique migrateur est spécifique des glucagonomes, tumeurs malignes développées aux dépens des cellules alpha des îlots de Langerhans responsables de la sécrétion du glucagon (système APUD). L'éruption est constituée de plaques érythémato-squameuses à évolution centrifuge, le centre devenant érosif, croûteux en quelques semaines avec une cicatrice. L'atteinte des muqueuses buccale et génitale est fréquente. L'évolution se fait par poussées, précédant souvent la découverte de la tumeur. Le diagnostic repose sur l'aspect clinique et histologique de l'éruption associé à un amaigrissement, un diabète, une hypoaminoacidémie et une hyperglucagonémie.

b) Syndrome carcinoïde

Ses signes cliniques sont directement dus à la sécrétion hormonale tumorale (sérotonine, bradykinines, prostaglandines...). Très spécifique des tumeurs carcinoïdes (développées aux dépens de cellules du système APUD), il est habituellement le témoin de métastases hépatiques. Les flushs sont un des éléments de ce syndrome, manifestations paroxystiques au début (érythème en carte de géographie du visage et du décolleté) puis permanentes (érythrose violacée, télangiectasies). Les localisations les plus fréquentes des apudomes sont digestives, bronchiques et ovariennes, plus rarement il s'agit d'un cancer médullaire de la thyroïde.

c) Pemphigus paranéoplasique

Le pemphigus paranéoplasique est une dermatose bulleuse auto-immune distincte, individualisée en 1990 par Anhalt G-J. et coll. Cliniquement, l'atteinte muqueuse oculo-buccale, érosive et sévère est associée à une éruption cutanée de type érythème polymorphe, dans un contexte de néoplasie suspectée ou prouvée. L'histologie montre une acantholyse intra-épidermique avec nécrose kératinocytaire et vacuolisation de la basale et un infiltrat inflammatoire lichénoïde dermique. L'immunofluorescence directe révèle des dépôts d'IgG et de complément épidermiques intercellulaires, ainsi que des dépôts linéaires ou granuleux de complément sur la membrane basale. L'immunofluorescence indirecte serait fréquemment positive sur épithélium de vessie de rat. Les techniques d'immunotransfert ont montré que ces anticorps anti-épiderme sont dirigés contre quatre protéines constituants des desmosomes des cellules épithéliales.

L'évolution du pemphigus paranéoplasique est rarement parallèle à celui de la néoplasie, justifiant le recours fréquent à un traitement immunosuppresseur. Les cancers associés sont principalement, la leucémie lymphoïde chronique, les lymphomes, le sarcome de Kaposi, les thymomes (bénins et malins), les carcinomes bronchiques et mammaires, et les sarcomes peu différenciés.

d) Dermatomyosite de l'adulte

L'association dermatomyosite et cancer est retrouvée dans 15 à 50 % des séries et concerne majoritairement des femmes de plus de 60 ans. La dermatomyosite précède le plus souvent la découverte du cancer. Il n'y a pas de différence clinique entre dermatomyosite associée au cancer et non associée. L'éruption est caractéristique (érythème liliacé des paupières, œdème péri-orbitaire, érythème en bandes du dos des mains) et accompagne une myosite proximale symétrique ainsi que des signes généraux d'importance variable. Les cancers associés sont principalement des cancers du sein, des bronches et de l'ovaire.

e) Signe de Leser-Trélat

Efflorescence brutale de nombreuses verrues séborrhéiques du tronc. Les cancers les plus souvent associés sont des adénocarcinomes digestifs, en particulier gastrique, et mammaires.

f) Pachydermopériostose acquise

Hypertrophie intéressant la peau et les os des extrémités dont le caractère acquis doit faire rechercher un cancer bronchopulmonaire (dans le cadre des ostéo-arthropathies hypertrophiantes pneumiques).

g) Thrombophlébites migrantes

Ces thromboses veineuses multiples, successives, intéressent les veines superficielles du tronc et des extrémités. Elles peuvent précéder le diagnostic d'un cancer, pancréatique principalement.

h) Maladie de Paget

La maladie de Paget mammaire est observée dans 4 % des cancers du sein. C'est un adénocarcinome intra-épidermique presque toujours associé à un adénocarcinome mammaire sous-jacent. Ses localisations extra-mammaires sont rares. Elles intéressent principalement la vulve (65 %), la région anale, plus rarement les organes génitaux externes de l'homme et anecdotiquement les grands plis. L'aspect clinique est un placard eczématiforme, suintant, bien limité, unilatéral, résistant aux traitements locaux. Le diagnostic est histologique. La fréquence des cancers associés à la maladie de Paget extra-mammaire est estimée à 40 % des cas. Il s'agit d'adénocarcinomes recto-coliques, utérins (col et corps), prostatiques, rénaux, urothéliaux et mammaires. Son diagnostic peut parfois précéder de plus de 10 ans la découverte de la néoplasie.

Les dermatoses infectieuses, virales, bactériennes ou mycosiques ont été exclues de ce chapitre mais elles sont particulièrement fréquentes et sévères chez les patients cancéreux.

D- Dermatoses parfois associées a un cancer

De nombreuses autres dermatoses ont été rapportées en association avec des cancers mais leur association n'est pas spécifique. Nous ne ferons que les citer (tableau 2, liste non exhaustive).

  

Tableau 2

Dermatoses

Cancers associés

Dermatoses neutrophiliques : - pyoderma gangrenosum - syndrome de Sweet   Panniculites, syndrome de Weber-Christian   Dermatoses bulleuses : - pemphigoïde bulleuse - porphyrie cutanée tardive   Maladie de Bowen   Maladies de surcharge : - mucinose folliculaire - amylose cutanée - xanthomes plans normolipémiques   Ischémie digitale   Prurit     Cushing   Mélanodermie diffuse   Hirsutisme     Angio-œdème (déficit acquis en C1 estérase)

Syndromes myélo- et lymphoprolifératifs malins surtout, tumeurs solides rarement   Pancréas     Lymphomes, leucémies Lymphomes, leucémies, divers   Divers     Lymphomes Myélome, Waldenström Myélome, lymphomes, leucémies   Divers   Syndromes myéloprolifératifs, lymphomes, maladie de Hodgkin, tumeurs cérébrales   Cancer bronchique anaplasique   Mélanome malin métastatique   Ovaire, surrénale, cancer bronchique anaplasique à petites cellules   Syndromes lymphoprolifératifs malins

Cinq pour cent des vascularites seraient en rapport avec un cancer, sans que l'on puisse parler de syndrome paranéoplasique vrai car l'évolution de la vascularite est le plus souvent indépendante de celle du cancer. Elles se rencontrent essentiellement au cours des affections hématologiques, exceptionnellement, lors des cancers solides. Les hémopathies associées sont la leucémie à tricholeucocytes, la maladie de Hodgkin et les myélodysplasies. Dans 70 % des cas la vascularite est contemporaine ou suit le diagnostic de l'hémopathie. Il s'agit de vascularites cutanées des vaisseaux de petit calibre, leucocytoclasiques, ou de vascularites systémiques (périartérite noueuse, purpura rhumatoïde). Cliniquement, l'atteinte cutanée et neurologique périphérique (neuropathies sensitives et/ou motrices distales) est prédominante. Les manifestations cutanées sont variables : purpura, papules, nodules sous-cutanés, livedo, ulcérations traînantes, lésions nécrotiques. Les marqueurs immunologiques sont négatifs (en particulier, sont exclus de ce cadre les cancers s'accompagnant d'une cryoglobulinémie). Leur pathogénie reste discutée.

Pour le clinicien, l'apparition d'une vascularite chez un patient antérieurement traité pour néoplasie impose la recherche d'une récidive tumorale.

 

Références

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