- Document Medespace - 1999
- Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.
J.M. Andrieu et P.Colonna
Maladie de Hodgkin
La maladie de Hodgkin, cancer ganglionnaire identifié à Londres par Thomas Hodgkin en 1832, a été quasi constamment fatale jusque dans les années 1960.Actuellement, à la condition d'un diagnostic, d'un classement initial adéquat et d'une stratégie thérapeutique adaptée, la maladie de Hodgkin peut guérir dans la très grande majorité des cas.
La maladie de Hodgkin touche tous les âges, mais essentiellement les adultes, avec deux pics de fréquence en Europe, l'un autour de 30 ans et l'autre après 50 ans ; elle frappe les deux sexes avec une prédominance modeste chez l'homme (sex ratio en Europe : 1,3). Son étio-pathogénie est inconnue ; la responsabilité d'un virus potentiellement oncogène, le virus d'Epstein-Barr (ou EBV), est l'hypothèse la plus étudiée actuellement. Dans 50 % environ des cas en France et dans les pays industrialisés, -la proportion est plus élevée dans les pays sous-développés-, il est possible de mettre en évidence le génome viral (à ADN), des ARN et des protéines propres à l'EBV (particulièrement la protéine latente de membrane ou LMP) dans les cellules malignes.
La maladie naît au niveau du médiastin dans 65 % des cas, alors que dans 25 % des cas, le point de départ est cervical haut ; les débuts inguinal, pelvien ou axillaire sont beaucoup plus rares (5 %). L'extension de la maladie se fait de proche en proche par voie lymphatique. Il existe parallèlement une dissémination par voie sanguine à l'origine des localisations viscérales de la maladie, mais surtout de l'atteinte splénique présente histologiquement dans 50 % des cas ; ces localisations spléniques sont à leur tour le point de départ d'une extension ganglionnaire lombo-aortique.
I. Diagnostic et bilan clinique initial
A- DIAGNOSTIC
La ponction ganglionnaire montre le plus souvent une ou plusieurs cellules de Sternberg, cellules de grande taille, à noyau pluri-segmenté, contenant de nombreux nucléoles et une chromatine finement réticulée.
La biopsie ganglionnaire est indispensable dans tous les cas : elle doit être faite sur une adénopathie aussi typique que possible. Les curages larges sont inutiles et parfois à l'origine de séquelles mécaniques (grosse jambe des curages inguinaux/rétrocruraux).
L'examen anatomo-pathologique permet d'affirmer le diagnostic (destruction de l'architecture ganglionnaire, présence de 1 % à 3 % de cellules de Sternberg au sein d'un granulome inflammatoire plus ou moins important) et de préciser le type histologique. Le classement histologique est fondé sur deux éléments : la présence ou non d'une sclérose annulaire identifiant donc des nodules, la richesse ou la pauvreté en lymphocytes. Ainsi les types I, III et IV sont-ils marqués par la pauvreté de la sclérose et le pourcentage décroissant de lymphocytes ; le type II (le plus fréquent) est associé à la présence de sclérose, un index 1, 3 ou 4 marquant parfois aussi la richesse en lymphocytes. Les différents types histologiques sont statistiquement associés à des formes différentes de début de la maladie (tableau 1).
Tableau 1 - Maladie de Hodgkin : types histologiques et présentation initiale
Type histologique
%
Présentation clinique les plus fréquentes
I prédominance lymphocytaire
II sclérose nodulaire
III cellularité mixte
IV déplétion lymphocytaire
10
65
20
5
enfant, adolescent, début cervical haut
adolescent, adulte jeune, atteinte médiastinale
adulte, début cervical, axillaire ou inguinal
adulte, début inguinal
B- BILAN D'EXTENSIONIl résulte de l'interrogatoire ainsi que de l'examen clinique, d'examens radiologiques et éventuellement anatomo-pathologiques. Il est complété par un bilan biologique et d'autres examens nécessaires avant d'entreprendre le traitement.
Le siège et la date d'apparition de la première adénopathie seront notés.
Le siège précis des adénopathies cervicales est important à noter car il conditionne les caractéristiques des champs d'irradiation. Pour les adénopathies de siège cervical, on appelle adénopathies cervicales basses les adénopathies sous, rétro, et sus claviculaires ne dépassant pas un plan horizontal perpendiculaire à l'axe du cou passant par le cartilage cricoïde, la tête étant en extension. On appelle adénopathies cervicales hautes, les adénopathies siégeant au dessus de ce plan. Un examen ORL à la recherche d'une localisation à ce niveau sera fait en cas d'adénopathie cervicale haute. Le siège de chaque adénopathie sera noté et le nombre total de territoires ganglionnaires sera pris en considération. On notera par ailleurs les territoires où la masse ganglionnaire initiale est d'un diamètre >= 5 cm.
Seront aussi notées l'existence d'une hépatomégalie et celle d'une splénomégalie.
La date de survenue et le type des symptômes seront recherchés :
. température rectale supérieure ou égale à 38deg. (sans relation avec une cause infectieuse décelable) pendant 7 jours ou plus dans le mois précédent ;
. sueurs survenant la nuit et mouillant le linge de nuit ;
. amaigrissement égal ou supérieur à 10 % du poids du corps dans les six mois précédents (en dehors d'une cure d'amaigrissement et avant toute hospitalisation ou opération ayant pu jouer un rôle dans cet amaigrissement).
Les examens radiologiques nécessaires sont :
. une radiographie du thorax debout face et profil et scanner thoracique, avec : mesure (en centimètres) sur la radiographie du thorax (debout en inspiration) de la plus grande largeur du médiastin au niveau de la tumeur et mesure de la largeur du thorax au niveau de l'espace intervertébral D5/D6 et calcul du rapport largeur de la tumeur/largeur du thorax (= index médiastino-thoracique [IMT]) ; recherche d'une atteinte hilaire (interbronchique uni- ou bilatérale) ; recherche d'une atteinte contiguë : pulmonaire, sternale ou costale ; recherche d'un épanchement pleural [en l'absence de cellules tumorales à la ponction, il ne constitue ni une atteinte extranodale de contiguïté ni une atteinte viscérale ; en présence de cellules tumorales (exceptionnel), on considère qu'un viscère non contigu est atteint (stade IV)] ; recherche de localisations pulmonaires uni- ou bilatérales.
. un scanner abdomino-pelvien et une lymphographie. En vue d'établir les champs de radiothérapie, il est important de préciser l'existence d'adénopathies coeliaques et lombo-aortiques hautes (L1-L2), d'adénopathies lombo-aortiques basses (L3-L5) et de bien noter le siège des adénopathies pelviennes atteintes.
. une radiographie du cavum de profil ou scanner de la région s'il existe des adénopathies cervicales hautes.
Les radiographies et la scintigraphie osseuse ne seront pratiquées que devant des signes d'appel.
Des examens anatomo-pathologiques sont nécessaires dans certains cas :
. une biopsie médullaire de la crête iliaque postérieure chez tous les patients présentant une atteinte radiologique sous-diaphragmatique et/ou des symptômes généraux ;
. une biopsie hépatique chez tous les patients présentant une hépatomégalie clinique (débord hépatique supérieur ou égal à 5 cm) et/ou des phosphates alcalines supérieures ou égales à deux fois le maximum de la normale ;
. une biopsie du cavum en cas d'atteinte endoscopique ou radiologique du cavum.
Le bilan biologique comporte :
. un hémogramme avec taux d'hémoglobine, taux des globules blancs, pourcentage des lymphocytes, taux de plaquettes, une vitesse de sédimentation (première heure), un test de Coombs en cas d'anémie inférieure ou égale à 10 gr/dl ;
. le dosage des phosphatases alcalines dont le taux est apprécié sur les bases suivantes : inférieur ou égal au maximum de la normale (N), inférieur ou égal au maximum du double de la normale ( 1N), supérieur au maximum du double de la normale ( 2N) ;
. le dosage de la lactico-déshydrogénase (LDH) dont le taux est apprécié sur la base suivante : inférieur ou égal au maximum de la normale (N), inférieur ou égal au maximum du double de la normale (1N), supérieur au maximum du double de la normale ( 2N);
. le dosage du taux d'albumine (g/l) ;
. le dosage de la ß2-microglobuline (mg/l) ;
. une sérologie VIH (+++), VHB et VHC ;
. optionnellement, il pourra être utile à des enquêtes ultérieures de congeler du sérum : deux tubes de 2 ml à - 20deg.C (soit le sérum issu de 10 ml de sang sur un tube sec).
Une échographie cardiaque sera faite afin de s'assurer de la possibilité de prescrire des anthracyclines.
Une cryoconservation du sperme précédée d'un spermogramme sera proposée en cas de chimiothérapie comportant des alkylants et/ou une RT inguinale. Une transposition des ovaires dans le cul de sac de Douglas ou en dehors selon la meilleure opportunité sera proposée en cas de radiothérapie pelvienne. Un traitement contraceptif permanent doit être proposé pour toute la durée de la chimiothérapie particulièrement s'il s'agit d'une chimiothérapie massive.
C- CLASSEMENT
Au terme du bilan d'extension, une évaluation de la masse tumorale doit être faite ; elle permet d'avancer un pronostic en fonction d'un traitement donné.
Tableau 2 - Maladie de Hodgkin : classement en stades cliniques (Ann-Arbor, 1971)
* En France, d'après une série de 407 patients.
Stades
Définition
%*
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
un territoire ganglionnaire atteint d'un seul côté du diaphragme
deux (II2) ou plus de deux (II3+) territoires ganglionnaires atteints d'un seul côté du diaphragme
un ou plusieurs territoires ganglionnaires atteints de part et d'autre du diaphragme
atteinte d'un ou plusieurs viscères, non contiguë à une atteinte ganglionnaire
16
60
20
14
"C"
"A/B"atteinte viscérale contiguë à une atteinte ganglionnaire
absence/présence de fièvre supérieure à 38deg., d'amaigrissement, de sueurs14
62/38
La classification mise au point à Ann Arbor au début des années 70 répondait à cet objectif. Elle repose sur la localisation sus- et/ou sous-diaphragmatique des territoires ganglionnaires atteints, sur l'existence ou non de symptômes généraux, ainsi que sur l'existence de localisations viscérales (tableau 2). Le classement en stades cliniques (SC) est utilisé par la majorité des centres dans le monde. Le classement en stades anatomiques, encore souvent utilisé aux États-Unis, impose de plus la pratique d'une laparotomie systématique avec splénectomie, l'étude des ganglions rétropéritonéaux et une biopsie de foie.
Récemment grâce à une série de 407 patients traités de façon homogène, nous avons mis au point une classification selon le stade tumoral dont la valeur pronostique est plus importante que celle issue de la classification en stades cliniques. Sont pris en considération : le nombre de territoires ganglionnaires envahis (NTG) en incluant la rate (splénomégalie clinique ou nodules au scanner), le nombre de viscères envahis et non contigus à des lésions ganglionnaires (NVIS), et l'IMT en cas d'atteinte médiastinale. L'association de ces caractéristiques initiales a permis d'identifier trois groupes de taille équivalente (tableau 3).
Tableau 3 - Maladie de Hodgkin : classement selon le stade tumoral (Laënnec 1997)
* En France, d'après une série de 407 patients.
Masse tumorale
NTG
NVIS
IMT
%*
PM (petite masse)
MM (masse moyenne)
GM (grosse masse)
<= 2
3 ou 4
>= 5
et
et/ou
et/ou
= 0
1
>= 2
et
et/ou
et/ou
= 0 ou < 0,33
>= 0,33 et < 0,45
>= 0,45
35
34
31
NTG, nombre de territoires ganglionnaires (incluant la rate) ; NVIS, nombre de viscères non contigus ; IMT, index médiastino-thoracique.
L'intérêt de tels classements est la prévision pronostique qu'ils autorisent. Dans notre série de 407 patients traités de façon homogène, ces deux modalités de classement (tableau 4) ont un impact significatif sur le pronostic en analyse univariée. En analyse multivariée (critères de vraisemblance), seul le classement selon le stade tumoral garde un impact significatif.
Tableau 4 - Maladie de Hodgkin : Répartition de 407 patients selon le stade clinique et le stade tumoral
SC
PM
MM
GM
Total
I
II
III
IV
56
78
9
0
7
90
29
14
4
39
40
41
67
207
78
55
TOTAL
143
140
124
407
D- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELDevant des adénopathies localisées, la ponction ganglionnaire élimine facilement une tuberculose ganglionnaire, une adénite bactérienne ou la lymphadénopathie de l'infection à VIH. Au moindre doute, une biopsie doit être faite, voire répétée, pour éliminer certaines affections non malignes (maladie des griffes du chat) et des affections malignes, lymphome non hodgkinien ou métastases ganglionnaires.
Devant des symptômes généraux inexpliqués, tels qu'une fièvre ondulante avec amaigrissement qui fait errer le diagnostic vers une maladie infectieuse ou inflammatoire, il faut penser à faire un scanner sous-diaphragmatique.
De même, devant un prurit qui évoque pour un temps une gale ou une allergie, une radiographie du thorax à la recherche d'une masse médiastinale permettra d'évoquer le diagnostic.
Lorsque des doutes histologiques subsistent, les techniques immunohistochimiques facilitent le diagnostic ; l'absence de marqueur spécifique conduit à recourir à un panel d'anticorps. Les cellules de Sternberg n'ont pas l'antigène de surface épithélial EMA, et elles ont les marqueurs d'activation CD30 et CD15. Si l'on a des doutes sur la nature des grandes cellules, on éliminera un carcinome indifférencié à grandes cellules grâce aux marqueurs de la cytokératine et un mélanome grâce à l'antigène HMB45. Les marqueurs CD3 et CD20 peuvent être présents dans des lésions hodgkiniennes, mais de façon inhomogène alors qu'ils marquent de façon homogène les lymphomes non hodgkiniens respectivement T et B. Ces techniques ont permis de distinguer les formes histologiques comportant de nombreuses cellules de Sternberg des lymphomes anaplasiques à grandes cellules, qui sont eux aussi CD30-positifs mais qui sont par contre CD15-négatifs et EMA-positifs ; elles ont aussi permis d'isoler une entité particulière, la forme nodulaire à prédominance lymphocytaire ou paragranulome nodulaire de Poppema, que l'on tend à classer avec les lymphomes non hodgkiniens (elle est souvent CD15-négative, EMA-positive, la fixation de marqueurs B est homogène).
II. Traitement
A-MÉTHODES
Les polychimiothérapies : le tableau 5 donne les caractéristiques des deux associations les plus courantes : la plus fréquemment utilisée a longtemps été le MOPP. Les agents alkylants et la procarbazine que comporte le MOPP entraînent une stérilité masculine chez la très grande majorité des patients après 3 cures et la totalité des patients après 6 cures ; ils sont à l'origine de leucémies aiguës iatrogènes dans 2 à 3 % des cas et plus selon le volume des zones médullaires irradiées. Nous préférons actuellement l'association ABVD, qui est aussi efficace et n'est pas à l'origine de leucémies ni de stérilité.
Tableau 5 - Maladie de Hodgkin : Protocoles de polychimiothérapie MOPP et ABVD
Polychimiothérapie MOPP*
Chlorméthine (Caryolysine)
Vincristine (Oncovin)
Procarbazine (Natulan)
Prednisolone
6 mg/m2
1,4 mg/m2
100 mg/m2
40 mg/m2
IV
IV
PO
PO
J1 et J8
J1 et J8
J1 à J15
J1 à J15
* 1 cure tous les 28 jours ; pour certains auteurs : Prednisolone 1 cure sur 2
Polychimiothérapie ABVD**
Adriamycine (Adriblastine)
Bléomycine (Bléomycine)
Vinblastine (Velbé)
Décarbazine (Déticène)
25 mg/m2
10 mg/m2
6 mg/m2
375 mg/m2
IV
IV
IV
IV
J1 et J15
J1 et J15
J1 et J15
J1 et J15
** 1 cure tous les 28 jours ; nous ajoutons de la Méthylprednisolone : 100 mg/m2
La radiothérapie a été longtemps réalisée grâce à des photons gamma de 1,2 Mev (cobalt) et est maintenant faite grâce à des photons de haute énergie (6 à 25 Mev) produits par des accélérateurs linéaires.Les doses curatives sont chez l'adulte de 40 Grays (Gy) délivrés en quatre semaines, soit 10 Gy par semaine, à raison de quatre ou mieux cinq séances par semaine. Chez l'enfant, compte tenu des séquelles morphologiques importantes liées aux fortes doses d'irradiation, on limite les doses à 25 ou 30 Gy si une rémission complète a d'abord été obtenue par chimiothérapie et si le volume tumoral est petit.
Les champs utilisés sont : le mantelet, où l'irradiation par des champs antérieurs et postérieurs touche le cou, les aisselles et le médiastin ; le Y inversé, où des champs antérieurs et postérieurs touchent la région lombaire, les aires iliaques, rétrocrurales et inguinales, et éventuellement la rate.
Dans les formes limitées à l'étage sus-diaphragmatique, le médiastin peut être épargné s'il n'est pas atteint ; de même les régions sous-mentales et occipitales peuvent être épargnées en l'absence d'atteinte cervicale haute.
Dans les formes purement sous-diaphragmatiques, la radiothérapie en Y inversé incluant la rate est la règle ; un champ pelvien peut être épargné en cas d'atteinte localisée à une région pelvienne.
Dans les formes où il existe une atteinte ganglionnaire sus et sous-diaphragmatique, l'irradiation lymphoïde totale était la règle (mantelet + Y inversé incluant la rate). Actuellement on tient compte de la masse tumorale initiale, de l'intensité de la chimiothérapie initiale et de son résultat pour réaliser des irradiations moins larges.
B- INDICATIONS ET RÉSULTATS DU TRAITEMENT
Le tableau 6 rassemble les résultats obtenus par l'association chimio-radiothérapie pour une série de 407 patients traités de façon homogène : 3 cycles de chimiothérapie ABVD (1 seul pour les SC IA périphériques) suivie d'une radiothérapie de 40 Gy sur les territoires initialement atteints et 30 Gy sur les territoires adjacents et la région lombo-splénique, les atteintes viscérales étant irradiées en fonction de la tolérance tissulaire. Le taux actuariel d'absence de progression (ni échec, ni rechute) à 10 ans est de 82,6 %, le taux actuariel de survie à 10 ans est de 83,5 %. Ces résultats se comparent favorablement stade par stade à ceux obtenus par d'autres stratégies, y compris dans les stades avancés. Ainsi dans ces stades avancés un essai randomisé a montré que l'ABVD (6 à 12 cycles) permettait d'obtenir un taux d'absence de progression (ni échecs, ni rechutes) à 5 ans de 61 %, supérieur à celui du MOPP (50 %), et équivalent à l'alternance MOPP/ABVD (65 %), alors que notre stratégie a permis d'obtenir une absence de progression de 72,7 % dans le groupe de malades de ce type.
Deux notions sont apparues à l'analyse des résultats : le mauvais pronostic de la progression (échec après CT ou RT et rechute) et le rôle pronostique de la réponse à la CT, rémission complète (RC) ou partielle (RP). Parmi les 407 patients de cette série prospective, 22 patients étaient en échec et seuls 6 d'entre eux survivent ; 43 patients ont rechuté et 22 sont encore en vie. Par ailleurs, sur 300 patients mis en RC par la CT, 22 (7,3 %) ont rechuté alors que sur 91 patients en RP post-CT, 6 ont été en échec après la RT et 21 ont rechuté (29,7 %) ; le taux de progression est ainsi trois fois plus élevé chez les patients en RP post-CT que chez les patients en RC post-CT.
Tableau 6 - Maladie de Hodgkin : Absence de progression à 10 ans selon le stade clinique et le stade tumoral (POF81, 407 patients)
PM
MM
GM
Tous
Stade clinique
n
AP
n
AP
n
AP
n
AP
IA + IB + IIA
IIIA
IIB + IIIB + IV
126
9
8
97,1
88,9
100
67
21
52
84,9
90,5
92,0
18
15
52
72,2
52,5
59,3
211
45
151
90,9
77,6
72,7
Tous
143
96,8
140
88,1
124
60,5
407
82,6
A l'issue de la chimiothérapie, il est donc capital de bien séparer les RC, les RP, et les échecs définis par la non-modification, l'extension ou la repousse des localisations initiales. La proportion d'échecs, de RP après chimiothérapie et de rechutes croît avec le volume tumoral (tableau 7). Dans les formes à faible masse tumorale (PM), il n'y a pas d'échec, peu de RP et très peu de rechutes. Dans les formes à masse tumorale moyenne (MM), il y a très peu d'échecs, peu de RP mais le taux de rechutes est élevé, particulièrement chez les patients en RP post-CT (6/29). Chez les patients à grosse masse tumorale (GM), le taux d'échecs est élevé de même que celui des RP et des rechutes.Tableau 7 - Maladie de Hodgkin : Évolution selon le stade tumoral de 407 patients
Stade tumoral
nombre
RP post-CT (%)
Échecs (%)
Rechutes
Petite masse (PM)
Masse moyenne (MM)
Grosse masse (GM)
143
140
124
11 (7,7)
29 (20,7)
51 (41,1)
0 (0,0)
2 (1,4)
20 (16,1)
4
13
26
Notre stratégie thérapeutique actuelle tient compte de ces résultats. Dans les formes PM, il serait illusoire d'essayer d'améliorer le taux de succès. Dans les formes MM, il faut amener le plus grand nombre possible de patients à la RC post-CT, sans trop accroître la toxicité de cette CT ; il paraît en tous cas nécessaire de réaliser une cure de CT intense chez les patients en RP après 3 ou 4 cycles d'ABVD. Dans les formes GM, une chimiothérapie initiale très vigoureuse, avec ou sans le secours d'autogreffe, est clairement indiquée. Dans tous les cas, la radiothérapie doit être réalisée après la CT chez tous les patients. La réalisation d'une chimiothérapie initiale dont l'intensité est proportionnelle à la masse tumorale est actuellement testée au sein d'un essai thérapeutique multicentrique.C- COMPLICATIONS IATROGÈNES
Certaines sont propres à chaque type de traitement, d'autres à leur association. Elles peuvent être mortelles et constituent la rançon du succès.
Durant le traitement, les cytopénies dépendent de la nature des chimiothérapies et de leur durée. Avec des CT du type ABVD, il est rare de devoir espacer les cures. L'aplasie médullaire inévitable avec les CT intensives nécessaires en cas de grosse masse ou de masse moyenne en rémission partielle après 3 cycles d'ABVD requiert l'hospitalisation du patient ; sa durée est raccourcie par l'utilisation des facteurs de croissance (G-CSF ou GM-CSF, bientôt thrombopoïétine).
L'immunodépression des chimiothérapies est à l'origine de zonas, qui surviennent dans près d'un tiers des cas dans les deux années suivant la fin du traitement. L'association MOPP (6 cures) était à l'origine de leucémies aiguës iatrogènes survenant avec un délai de 2 à 8 ans après le traitement et touchant environ 2 % des patients. Ce risque était très augmenté en cas d'association de MOPP et de radiothérapie étendue. Ce risque est par contre très réduit avec l'association ABVD-irradiation (1 %). Les multinévrites liées à la vincristine du MOPP sont tout à fait exceptionnelles avec la vinblastine des 3 cycles d'ABVD. Le MOPP entraînait la stérilité quasi constante chez l'homme, l'ABVD (3 cycles) préserve la spermatogenèse dans tous les cas ; cependant la congélation du sperme avant traitement reste souhaitable lorsque des CT très intenses sont prévues. Après trois cycles d'ABVD chez des femmes de moins de 30 ans, la stérilité féminine est exceptionnelle, la date de la ménopause est cependant probablement rapprochée de quelques années. La grossesse est possible dès la fin du traitement, et la progéniture naît et demeure normale.
La radiothérapie entraîne des fibroses dont la gravité est fonction de la dose reçue et de la localisation : une fibrose médiastinale peut être à l'origine d'une dyspnée d'effort chronique, heureusement rare (1 %). L'irradiation médiastinale est épargnée à plus d'un tiers des patients et, lorsqu'elle est réalisée, elle se fait sur un volume normalisé par la chimiothérapie. La fibrose des coronaires (dans laquelle joue l'association des anthracyclines et de la radiothérapie) peut être à l'origine, 5 à 15 ans après le traitement, de blocs de branche (nécessitant la pause d'un pace-maker) et d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde (nécessitant la dilatation des coronaires ou des pontages).
La radiothérapie sous-diaphragmatique peut entraîner des radionécroses intestinales à l'origine d'occlusions parfois itératives si une intervention chirurgicale a été faite sur l'abdomen dans les mois précédant le traitement.
Les complications qui apparaissent très tardivement, 10 à 20 ans après le traitement et en nombre croissant avec les années, sont des tumeurs secondaires survenant en bordure des champs d'irradiation. Ainsi les cancers des quadrants internes du sein surviennent avec une fréquence accrue chez des femmes ayant reçu (notamment pendant la puberté) une irradiation en mantelet ou des creux axillaires. Il en est de même des cancers broncho-pulmonaires chez les fumeurs soumis à une irradiation du médiastin. Bien que rares, ces complications indiquent la nécessité d'une surveillance extrêmement prolongée des patients. Il est possible que ces cancers soient associés à la cobaltothérapie utilisée à l'époque, et que leur incidence soit diminuée à l'avenir par l'utilisation actuelle d'accélérateurs linéaires.
La splénectomie était à l'origine de complications chirurgicales (mortalité 1 %) ; elle était aussi à l'origine de complications infectieuses tardives mais redoutables : méningites et septicémies à germes encapsulés (mortalité 2 à 3 %). Depuis que la splénectomie a été remplacée par l'irradiation splénique les complications infectieuses sont devenues très exceptionnelles ; néanmoins, les patients doivent être informés que toute fièvre supérieure à 38deg. justifie un avis médical rapide. Une antibiothérapie prophylactique est en règle réalisée chez l'enfant et le sujet jeune jusqu'à 18-20 ans ; l'efficacité de la vaccination antipneumococcique est difficile à mettre en évidence tant le risque est faible.
D- ÉCHECS
L'échec après chimiothérapie ou radiothérapie touche moins de 5 % des patients. Il réside dans la non-modification, l'extension, et surtout la repousse des localisations ganglionnaires de la maladie à l'issue des cycles de chimiothérapie. Il s'observe exclusivement chez les patients à MM (1.5 %) et GM (16 %). L'échec avait jusqu'à présent un pronostic extrêmement sombre. Seule une chimiothérapie massive (3 cycles) nécessitant une unité spécialisée d'oncologie/hématologie, suivie si possible d'irradiation permet actuellement d'obtenir une survie à 5 ans de l'ordre de 60 % chez ce petit groupe de patients, dont l'espoir de vie était quasi nul auparavant.
E- RECHUTES
Elles surviennent dans les 3/4 des cas dans les trois premières années qui suivent la fin du traitement ; 90 % d'entre elles surviennent chez les patients à grosse masse tumorale(GM) et à un moindre degré chez les patients à masse tumorale moyenne (MM).
Dans la série de 407 patients ci-dessus mentionnée, le pronostic des rechutes des patients initialement traités par l'association ABVD-radiothérapie ne dépend ni du SC initial ni même de leur précocité après la fin du traitement (< 1 an ou > 1 an), mais exclusivement de l'extension de la maladie et de l'âge des patients au moment de la rechute ; un autre facteur important est l'intensité de la chimiothérapie appliquée au traitement de la rechute. Les patients âgés de moins de 40 ans sans viscère atteint et soumis à une chimiothérapie intense ont un taux de seconde RC de 80 % et une survie à 5 ans de 50 %, alors que les sujets âgés de plus de 40 ans avec une rechute viscérale et soumis à une chimiothérapie conventionnelle ont un taux de RC et une survie à 5 ans inférieure à 10 %.
Conclusions
La stratégie de traitement combinant trois cures de chimiothérapie ABVD et une irradiation spécifique à chaque stade clinique a permis d'obtenir au cours des années 80 et 90 un pourcentage global de guérison supérieur à 80 %, tous stades confondus. Ce pourcentage dépasse 95 % dans les formes à faible masse tumorale, qui peuvent être traitées à titre ambulatoire ou en hôpital de jour. Les résultats, un peu moins bons pour les formes de masse tumorale moyenne (88 %), et surtout à grosse masse tumorale (60 %) peuvent être améliorés, à condition de mettre en oeuvre des chimiothérapies initiales plus puissantes telles que nous les réalisons actuellement dans le cadre du protocole français MH97. On s'attend à un taux de succès chez ce groupe de patients se rapprochant de celui observé chez les petites masse tumorales. Le type de chimiothérapie requis doit cependant être réalisé dans un centre d'oncologie/hématologie expérimenté dans les chimiothérapies intensives et les autogreffes.
Références
1- Andrieu J.M., Jais J.P., Colonna P. et al. Hodgkin's disease (HD), clinical stages (CS) IA to IVB : identification of 3 prognostic groups in a cohort of 407 adult patients (pts) homogeneously treated by the same combined modality therapy. Proceed Am Soc Clin Oncol 1997.
2- Belkaid M.I., Brière J., Djebarra Z., Beldjord K., Andrieu J.M., Colonna P. Comparison of Epstein-Barr virus markers in Reed-Sternberg cells in Adult Hodgkin's disease tissues from an industrialized and a developing country. Leukemia Lymphoma 1995;17 : 163-168.
3- Canellos G.P., Anderson J.R., Propert K.J. et al. Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. N Engl J Med 1992;327 : 1478-1484.
4- Ilmaz U., Jais J.P., Le Maignan C., Colonna P., Andrieu J.M.. Refractory or relapsing Hodgkin's disease after combined modality therapy (3 ABVD + S(TNI)) : identification of 3 different subgroups with different complete response (CR) and survival rates. Proceed Am Soc Clin Oncol 1997.
5- Kaplan H.S. Hodgkin's disease (2nd ed.), Harvard University Press, Cambridge USA 1980.
6- Mason D.Y., Banks P.M., Chan J. et al. Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's disease. A distinct clinicopathological entity. Am J Surg Pathol 1994;18 : 526-530.