Document Medespace - 1999
Source : Cancers : évaluation, traitement et surveillance. JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997.


Traitement de la douleur en cancérologie

S. Donnadieu


I. Épidémiologie

Cancer et douleur sont souvent associés. Redoutée depuis toujours par le patient, reconnue actuellement par le médecin, cette douleur a de nombreuses causes : envahissement tumoral, geste thérapeutique ou diagnostic, toxicité des traitements médicamenteux et physiques. Le pourcentage de patients cancéreux ressentant une douleur de l'évolution de la maladie varie de 30 à 45 % lors du diagnostic et de l'évolution initiale, pour dépasser 75 % au stade avancé de la maladie.

Parmi les patients ressentant une douleur modérée ou intense, à peine la moitié se disent calmés suffisamment. Pourtant, calmer environ 90 % des patients par des méthodes simples semble possible. Ce ne sont que les 10 % des patients présentant des douleurs incontrôlables qui relèvent de la prise en charge de structures spécialisées telles que les Centres d’Évaluation et de Traitement de la Douleur.

La sous-évaluation actuelle de la douleur chez le cancéreux, et par là-même l'insuffisance de sa prise en charge, est liée à la croyance que toute douleur disparaît avec le traitement de la cause, à l'insuffisance de formation des médecins au traitement de la douleur, et à des obstacles administratifs à la prescription d'antalgiques efficaces comme la morphine.


II. Mécanismes de la douleur cancéreuse

Comme toute douleur, la douleur liée au cancer peut être rattachée à deux principaux mécanismes plus ou moins intriqués.

A- Une douleur dite de nociception

Elle naît de la stimulation de nocicepteurs distribués dans la peau, les muscles, les articulations, et les viscères. L'influx nociceptif est transmis par des fibres fines myélinisées A delta et non-myélinisées C, qui vont converger au niveau de la corne dorsale de la moelle, où elles font relai avant d'emprunter les faisceaux spino-thalamiques et spino-réticulo-thalamiques. Les nocicepteurs sont activés directement ou par une réaction inflammatoire de proximité. Le message douloureux est régulé par l'action des fibres sensitives de gros calibre au niveau segmentaire médullaire, mais aussi par l'action de systèmes inhibiteurs descendants sérotoninergiques.

La douleur de nociception est décrite comme une douleur à type de déchirure, de coup de couteau, souvent lancinante. Elle est en principe sensible aux analgésiques morphiniques et aux interventions qui décompriment les lésions douloureuses.

B- Les douleurs après lésion du système nerveux : les douleurs par désafférentation

Ces douleurs, également appelées neurogènes, ne peuvent s'expliquer par une lésion tissulaire, mais par une atteinte des voies des sensibilités, que ce soit au niveau des fibres afférentes, des racines, du trajet médullaire ou supra-spinal. Elles peuvent se classer en douleurs par mécanisme de désafférentation périphérique, central et par participation sympathique.

Cliniquement, ces douleurs se traduisent par des anomalies de la sensibilité (fond permanent à type de brûlure, d'arrachement), de paresthésies.

A l'examen, on retrouve souvent une hyperesthésie ou une allodynie. Cette symptomatologie apparaît souvent de manière retardée après la lésion nerveuse et tend à devenir chronique. La douleur est peu sensible aux morphiniques auxquels il est préféré les anti-épileptiques et les antidépresseurs tricycliques.

C- Douleur aiguë et douleur chronique

Il convient de différencier la douleur aiguë dont le seul bénéfice peut être un signe d'alerte précoce rencontré dans les tumeurs osseuses ou de la tête et du cou, et la douleur chronique.

En effet, la douleur aiguë a pratiquement toujours une cause identifiable. Sa diminution sera la résultante d'actions de prévention, de traitements symptomatiques et étiologiques.

Par contre, la douleur chronique, dont l'étiologie initiale peut avoir disparu (douleurs post-zostériennes, douleurs d'amputation), n'a jamais d'utilité, et devient une maladie par elle-même du fait de son constant retentissement psychologique. Sa prise en charge sera globale. La répétition de douleurs intenses par nociception va entraîner, du fait des phénomènes de plasticité neuronale, une hypersensibilisation qui conduira à une douleur chronique.

D- Douleur et souffrance

Toute douleur va entraîner des retentissements physiques (contractures musculaires réflexes) et psychologiques. Ces dernières ont une composante sensorielle décrite en terme de qualité, d'intensité, de durée et de localisation, une composante émotionnelle liée au caractère désagréable de la douleur entraînant anxiété et dépression, une composante cognitive et comportementale qui va modifier la perception de l'environnement et va modifier les attitudes vis-à-vis de l'entourage personnel, professionnel, et familial. L'ensemble de ces facteurs va en lui-même augmenter la douleur initiale, la transformant en douleur totale, en souffrance.


III. Évaluation du patient cancéreux

L'Association Internationale de l’Étude de la Douleur (IASP) la définit ainsi :

"La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d'une telle lésion".

Cette définition rend compte de la difficulté à objectiver la douleur de l'autre. Cependant, des techniques d'évaluation de la douleur existent et doivent être utilisées lors du bilan initial et au cours de l'évolution. Lors de l'examen initial, cette évaluation comprend :

  • - L'étude détaillée et l'histoire de la maladie cancéreuse et des autres antécédents médicaux et chirurgicaux, l'analyse soigneuse des caractères de la douleur (date d'apparition, localisation, description par le patient, des facteurs aggravant ou améliorant la douleur, des traitements antérieurs essayés, médicamenteux, non-médicamenteux, "parallèles") L'utilisation d'outils simples et fiables permet de réévaluer le plus objectivement possible la douleur :
  • . Échelle Visuelle Analogique graduée de 0 douleur à 100 mm (douleur maximale imaginable) ;

    . questionnaire comme celui présenté par l'équipe de Saint-Antoine ;

    . évaluation psychosociale, avec retentissement global de la douleur et de la maladie cancéreuse ;

    . évaluation de la douleur du cancer sur la qualité de la vie (nausées, troubles de l'appétit, troubles du sommeil, anxiété, dépression, isolement, retentissement sexuel, renforcement ou déni de croyances religieuses) ;

    . étude des répercussions économiques, évaluation du retentissement sur l'humeur, le sommeil.

  • - La pratique d'un examen somatique complet, en insistant sur l'examen neurologique détaillé (étude des sensibilités, testing musculaire des zones douloureuses). Il est complété par l'étude des examens complémentaires déjà pratiqués et l'indication d'autres examens non-encore pratiqués ou à renouveler.

    - L'information du patient de la possibilité de réduire sa douleur en lui demandant d'en parler systématiquement à chaque consultation.

    - L'information de son entourage.

  • Au cours du traitement, la douleur doit être à nouveau évaluée à intervalles réguliers, si possible lors de consultations communes avec les autres acteurs du traitement.


    IV. Les principaux syndromes douloureux rencontrés en cancérologie

    L'envahissement tumoral est responsable des deux tiers des douleurs liées au cancer. Certaines localisations sont plus particulièrement algiques : les localisations osseuses, les atteintes plexiques ou tronculaires par compression ou infiltration, et les atteintes des organes creux par les phénomènes occlusifs.

    Les traitements du cancer (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) vont être responsables, dans 20 % des cas, de douleurs séquellaires chez ces patients. Enfin, il existe chez le cancéreux des douleurs d'autres étiologies comme par exemple les douleurs post-zostériennes.

    A- Les douleurs liées à l'évolution du cancer

    a) Les atteintes ostéo-articulaires

    La douleur y est généralement très intense, particulièrement pour les localisations intéressant un segment mobile. Citons les tumeurs de la base du crâne, avec atteinte des différentes paires crâniennes sensitives (trijumeau, glosso-pharyngien, pneumo-gastrique). Les atteintes du rachis sont possibles à tous les niveaux.

    b) Les atteintes viscérales

    Elles entraînent souvent des douleurs référées. Exemple : douleur d'épaule par suite d'une infiltration diaphragmatique, douleur épigastrique et irradiation postérieure d'une tumeur pancréatique, douleur abdominale diffuse avec syndrome sub-occlusif d'une carcinose péritonéale.

    c) Les atteintes de la peau et des muscles, avec pour ces derniers, contractures douloureuses

    d) Les atteintes des structures nerveuses

    Soit au niveau périphérique (méralgie par atteinte du trajet de L1 dans le petit bassin, atteinte des dernières racines du plexus brachial dans les cancers de l'apex pulmonaire réalisant le syndrome de Pancoast et Tobias), soit par atteinte médullaire, par compression, à partir de métastases méningées (épidurite) ou médullaires (épendymome). Citons les métastases cérébrales révélées par des céphalées.

    B- Les douleurs liées au traitement

    Une mention particulière doit être faite pour les douleurs liées au diagnostic et au traitement du cancer. En ce qui concerne les techniques diagnostiques, de nombreuses douleurs peuvent être évitées lors de ponctions diagnostiques par l'emploi d'anesthésiques locaux, soit percutanés (crème EMLA) ou d'infiltrations locales ou loco-régionales par des anesthésiques locaux. Enfin, le recours à l'anesthésie générale ou à une sédation profonde peut toujours être envisagé.

    Les douleurs liées au traitement sont celles causées :

  • - Par la chimiothérapie : neuropathie périphérique (vincristine, cisplatine), les mucites, les complications de la corticothérapie (ostéonécrose aseptique).

    - Les douleurs post-radiques : myélopathie radique avec signe de Lhermitte, plexite brachiale ou sacrée post-radique, ostéoradio-nécrose.

    - Les douleurs post-chirurgicales, en période post-opératoire immédiate, doivent être systématiquement prises en charge comme toute douleur post-opératoire. A distance, les douleurs post-thoracotomie, post-mammectomie ou douleurs de moignon, peuvent devenir chroniques et sont de traitement complexe.


  • V- Traitement médicamenteux de la douleur cancéreuse

    A- Généralités

    Le traitement pharmacologique de la douleur du patient cancéreux respecte plusieurs principes :

  • - Les produits choisis s'administrent préférentiellement par voie orale.

    - Leur administration est systématique pour prévenir la douleur, en prévoyant des prises supplémentaires en cas de besoin. De ce fait, l'ordonnance est rédigée soigneusement, en précisant bien les traitements systématiques et les traitements à prendre à la demande. Sensibilisée par l'importance du traitement de la douleur cancéreuse, l'OMS a élaboré depuis plusieurs années une "échelle" d'emploi des analgésiques (voir figure). Le premier palier, représenté par l'utilisation d'antalgiques non-morphiniques (Paracétamol et AINS), n'est jamais à négliger, que ce soit en début de traitement ou en association avec des morphiniques.

    - Les traitements essaient de conserver le maximum d'autonomie et de confort d'existence aux patients.

    - La douleur est rarement un symptôme isolé. Il faut donc penser à traiter les symptômes secondaires du traitement antalgique (nausées, troubles du transit), ou liés à la maladie cancéreuse (drainage d'un épanchement pleural, anxiété, dépression).

    - L'évaluation de la douleur, des effets positifs et négatifs des traitements doit être systématique à chaque consultation. Les traitements prescrits sont mentionnés lorsque le patient est confié à un autre consultant.

  • B- Les antalgiques morphiniques

    a) Les morphiniques mineurs

    Les morphiniques mineurs sont représentés dans notre pays par 3 produits : la codéine, le dextropropoxyphène, et les extraits d'opium.

    • La codéine

    Hormis une forme retard (dicodin®), la codéine, prescrite à la dose journalière de 3 à 5 mg/kg, est le plus souvent associée à des antalgiques non-morphiniques. Bien absorbée par voie orale, elle est dégradée par métabolisme hépatique en métabolite inactif, mais également en morphine et en morphine 6-glucoronide. Elle est environ 10 fois moins puissante que la morphine, et a une demi-vie d'environ 4 heures. Ses effets secondaires sont déjà ceux de la morphine, avec somnolence, nausées, et constipation, qui est l'effet secondaire le plus fréquent. Plus que les associations avec l'aspirine (véganine®) ou l'amidopyrine, c'est avec le paracétamol qu'elle est le plus prescrite sous de nombreuses spécialités associant à des posologies variables (de 300 à 600 mg) de paracétamol, la codéine (20 à 40 mg).

    • Le dextropropoxyphène

    Environ 15 fois moins puissant que la morphine, il est administré à la dose journalière de 5 à 10 mg/kg. L'absorption orale est bonne, mais il a une demi-vie longue, avec un risque d'accumulation chez les insuffisants rénaux. Il est disponible sous forme pure (antalvic®, 60 mg de dextropropoxyphène) ou associé avec du paracétamol (di-antalvic®, 30 mg de dextropropoxyphène et 400 mg de paracétamol), ou encore avec du paracétamol, de la caféine, de l'aspirine (propofan). Ses effets secondaires sont voisins de ceux de la codéine, avec en plus, possibilité d'hypoglycémie. La forme rectale ne doit jamais être utilisée de manière prolongée, en raison du risque de rectite.

    • L'extrait d'opium (lamaline)

    Il s'agit d'une association d'opium (10 mg par gélule), de caféine, de belladone avec 300 mg de paracétamol, dont les prises doivent être répétées toutes les 4 à 6 heures. Une forme suppositoire est également disponible.

    b) Les morphiniques majeurs

    La multiplicité des récepteurs aux opioïdes amène à classer les opiacés en agonistes, agonistes partiels ou agonistes antagonistes. Le groupe des agonistes-antagonistes est actuellement essentiellement représenté par la nalbuphine (nubain®) qui se présente uniquement sous forme d'ampoules injectables à 20 mg. De puissance équivalente à la morphine, elle s'en distingue par l'absence d'action sur les sphincters biliaire et urinaire, ce qui en fait un antalgique puissant de choix lors de coliques hépatiques ou néphrétiques. Sa durée de vie de 4 heures et son administration uniquement par voie parentérale n'en font pas un antalgique de la douleur chronique.

    Un autre agoniste-antagoniste, la pentazocine (fortal®) a une prescription limitée dans le traitement des douleurs chroniques du cancer, du fait de son faible pouvoir analgésique, inférieur à la morphine, de sa présentation, actuellement uniquement par voie parentérale, et de possibles effets dysphoriques.

    Le groupe des agonistes partiels est représenté dans notre pays par la buprénorphine (temgésic®), agoniste partiel des récepteurs mu. Elle existe sous forme de comprimés à 0,20 mg pour administration sublinguale, et en ampoule injectable IV ou IM à 0,3 mg, mais uniquement disponible pour les collectivités. C'est un antalgique puissant dont la durée d'action est d'environ 8 heures par fixation forte sur les récepteurs. Sa prescription dans le traitement de la douleur cancéreuse rencontre plusieurs écueils. D'une part, depuis 2 ans, il ne peut plus être délivré que par ordonnance rédigée sur un carnet à souche pour une durée d'un mois maximum. D'autre part, il existe un effet plafond pour une dose maximale au-delà de laquelle il n'existe pas d'augmentation de l'effet antalgique, et qui se situe aux environs de 2,4 mg par voie orale par jour. Enfin, chez certains patients, sa tolérance est médiocre (nausées, vomissements, vertiges, somnolence). Les prises doivent être systématiquement espacées de 8 heures. Du fait de ses propriétés pharmacologiques, il convient de ne pas l'associer à des morphiniques agonistes, y compris mineurs.

    c) Les agonistes purs

    • Le dextromoramide ou palfium®

    Sa faible durée d'action et l'assuétude qu'il entraîne, le font réserver à la prévention de la douleur lors de certains actes douloureux (soins, pansements). Il est administrable par voie orale ou parentérale.

    • La péthidine ou dolosal®

    Ce morphinique, moins puissant que la morphine, est intéressant par son effet atropinique antispasmodique. Cependant, l'accumulation d'un de ses métabolites, la norpéthidine, le fait contre-indiquer chez les malades à risques convulsifs et chez les insuffisants hépatiques.

    • Le chlorydrate de morphine

    Le chlorydrate de morphine constitue le produit de référence du traitement de la douleur cancéreuse moyenne ou sévère. Elle agit sur les récepteurs opioïdes mu situés dans le système nerveux central, tant au niveau supraspinal que spinal, voire même périphérique. La morphine ne comporte pas d'effet plafond et a l'avantage de pouvoir être administrée sous un grand nombre de formes (orale, sublinguale, intranasale, transcutanée, intrarectale, parentérale, péridurale, intrathécale, intracérébroventriculaire).

    La voie orale est la voie de première intention. Si la morphine subit une inactivation partielle du fait d'un premier passage hépatique, l'augmentation de la posologie permet de garder une bonne efficacité. Pour ne pas être un frein au soulagement de la douleur du cancéreux, un certain nombre de règles de prescription sont à connaître :

  • - L'ordonnance se fait sur un carnet à souche demandé au Conseil de l'Ordre des Médecins.

    - Les souches doivent être conservées 3 ans.

    - L'ordonnance doit être rédigée en indiquant les posologies en toutes lettres.

    - La durée de traitement est limitée à 14 jours pour la morphine par voie orale et à 7 jours pour toutes les autres formes.

  • Un probable assouplissement de ces règles de prescription est à prévoir prochainement. Le chevauchement d'ordonnances étant interdit, il est seulement possible de compléter l'ordonnance antérieure jusqu'à la fin de la période de prescription précédente.

    • La morphine en solution buvable

    L'association à l'eau chloroformée ou à la cocaïne est actuellement abandonnée, et c'est en solution aqueuse à la concentration initiale de 1 mg/ml qu'elle est prescrite. Sa durée d'action, courte d'environ 4 heures, oblige à des administrations systématiquement répétées 6 fois par jour. La dose initiale chez un patient précédemment mal soulagé par des médicaments des paliers II est de 1 mg/kg/jour réparti en 6 prises. L'efficacité analgésique s'évalue à 2 demi-vies.

    Pour pallier la répétition de ces prises, des formes à libération retard sont commercialisées. Il s'agit du sulfate de morphine (comprimé de moscontin à 10, 30, 60 et 100 mg, et gélule déconditionnable de microgranules de skénan aux mêmes posologies). Ces produits ont une durée d'action de 12 heures et sont donc pris deux fois par jour. Les doses sont augmentées en cas de diminution insuffisante de la douleur, par augmentation de 30 à 50 % de la dose précédente. Il est à remarquer qu'il n'y a pas de posologie maximale. Celle-ci dépend surtout de l'importance des effets secondaires.

    L'utilisation de la morphine par voie orale permet de soulager près de 90 % des patients atteints de douleurs cancéreuses. Néanmoins, les effets secondaires sont fréquents. Le patient doit en être averti, et les effets secondaires prévenus. Ceux-ci sont par ordre de fréquence, la constipation, les nausées, la somnolence, plus rarement la rétention d'urine, les secousses musculaires involontaires, le prurit et les hallucinations.

    La constipation est prévenue par l'utilisation de lactulose, une hydratation correcte, et si besoin, l'évacuation de fécalomes. Le mestinon® a son utilité en cas d'absence de syndrome occlusif. Le recours au polyéthylèneglycol (PEG), à doses inférieures à celles préconisées dans les préparations coliques, est utile.

    Les nausées peuvent être atténuées par l'emploi de modificateur du comportement digestif (les antiémétiques du groupe des sétrons, uniquement en milieu hospitalier, la perfusion IV continue sur 24 heures d'un anesthésique général, le propofol, à la dose de 10 mg/kg/24 heures).

    Les secousses musculaires cèdent généralement aux benzodiazépines. Quant à la dépression respiratoire qui est un risque dose dépendant en administration aiguë, elle n'est jamais rencontrée, sauf surdosage important, chez les patients douloureux chroniques.

    • Les autres voies d'administration

    Lorsque la voie orale est impossible, particulièrement en cas de syndrome occlusif, la voie rectale peut être essayée à la même posologie que la voie orale, mais il existe, du fait de variabilité de la résorption, d'importantes variations.

    La voie transdermique n'est pas encore disponible dans notre pays, le produit utilisé est le fentanyl sous forme de patchs permettant plusieurs débits. Ces patchs permettent une libération continue de fentanyl sur une période de 72 heures, et sont indiqués pour des patients ayant une douleur à peu près constante dans le temps.

    La voie sous-cutanée est toujours préférée à la voie intramusculaire, contre-indiquée en cas d'administration chronique. Il s'agit d'une voie sûre, peu onéreuse. La posologie est d'environ la moitié de la posologie journalière par voie orale. Plus que des injections fractionnées, c'est l'administration continue qui est préconisée par cette voie à l'aide de pompes portables.

    La voie intraveineuse est souvent choisie chez des patients porteurs d'un cathéter central au long cours, parfois relié à un réservoir implantable. L'administration là encore se fait préférentiellement de manière continue sur 24 heures. Cependant, pour des douleurs d'intensité variable dans le temps ou lors de certaines manœuvres (pansement, soin), un dispositif d'analgésie auto-contrôlée par le patient tel que celui employé en période post-opératoire, associe à un débit continu, la possibilité d'ajouter un bolus. L'intervalle entre chaque bolus, dont la dose est déterminée, est également fixé pour éviter tout risque de surdosage. Une hospitalisation de brève durée est généralement nécessaire pour l'apprentissage de la technique par le patient, et le relais est pris en hospitalisation à domicile.

    Chez à peu près 5 % des patients cancéreux, ces voies d'administration de la morphine ne sont pas suffisantes pour calmer les douleurs, et il est proposé les voies d'administration périmédullaire et centrale.

  • - La voie péridurale. Selon le site de la douleur, le cathéter péridural peut être placé par voie cervicale, thoracique ou lombaire. Ce cathéter est, pour des raisons infectieuses, le plus souvent relié à une chambre implantable sous-cutanée. Les injections peuvent se faire de manière discontinues (cas le plus fréquent), avec des intervalles d'environ 12 heures, ou plus rarement, de manière continue. Le morphinique le plus souvent employé reste la morphine. Les posologies en sont de 5 à 15 mg/24 heures, mais avec de grandes variations interindividuelles. Une pompe totalement implantable peut également être proposée aux patients, mais cette indication est souvent limitée par le coût de la méthode. Les cathéters périduraux peuvent être le siège d'incidents comme obstruction ou rupture obligeant à leur remplacement.

    - La voie intrathécale a pour principe l'apport de la morphine directement dans le liquide céphalo-rachidien, au plus près des récepteurs opioïdes médullaires, permettant des posologies faibles de morphine (entre 0,5 et 5 mg par 24 heures) avec une durée d'action prolongée, généralement supérieure à 24 heures. Le risque infectieux (méningite) est de l'ordre de 2 %. L'indication est, outre l'inefficacité des autres voies d'administration, les néoplasies étendues de la moitié inférieure du corps.

    - La voie intracérébroventriculaire est proposée aux patients atteints de cancer de l'extrémité céphalique ou thoracique haute, mal calmés par les techniques précédemment décrites. Un réservoir d'Omaya est placé en sous-cutané, relié à un cathéter placé, par un trou de trépan, dans la corne antérieure du ventricule latéral. Les doses de morphine sont de l'ordre du milligramme/24 h, mais il n'existe pas de dose maximale.

  • c) Les analgésiques non-morphiniques

    Ce sont les analgésiques du palier I de l'échelle de l'OMS. Ce sont eux qui sont prescrits en première intention dans le traitement de la douleur du cancer, et qui peuvent être associés à tous les autres paliers. La voie orale est la voie à privilégier. Les antalgiques non-morphiniques peuvent se ranger en deux grandes classes : les analgésiques antipyrétiques et les analgésiques anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS). Dans le cadre de la douleur chronique du cancer, les analgésiques purs, comme l'idarac® ou les dérivés de la noramidopyrine, n'ont pas leur place. A noter que le néfopam (acupan®) appartenant à la classe des benzoxazocines, qui n'existe que par voie parentérale, est utile en cas de contre-indication au paracétamol ou lorsqu'on ne veut pas masquer un syndrome fébrile.

    • Le paracétamol

    C'est actuellement l'antalgique le plus utilisé dans notre pays. Présenté sous de nombreuses formes (poudre, comprimé, gélule, suppositoire, injectable), il a une action à la fois centrale au niveau de la cycloxygénase cérébrale, mais aussi périphérique. Son action antalgique se complète d'une action antipyrétique. Outre quelques rares cas d'allergies, son principal effet secondaire dose-dépendant est une hépato-toxicité le faisant contre-indiquer en cas d'atteinte hépatique. Il a une demi-vie d'environ 2 heures et doit être administré toutes les 4 heures. Sa posologie est de 50 mg/kg/24 heures. Comme il a été dit, il est souvent associé aux morphiniques mineurs.

    • Les médicaments anti-inflammatoires

    L'aspirine ou acide acétylsalycilique, connu de longue date pour ses propriétés antalgiques, anti-inflammatoires et antipyrétiques, est antalgique à la posologie chez l'adulte de 2 à 3 g par 24 heures, anti-inflammatoire jusqu'à 6 g par 24 heures. Ses effets secondaires peuvent en limiter la prescription, particulièrement aux niveaux gastrique, rénal, cutané. Les troubles de l'hémostase, par inhibition de l'agrégation irréversible des plaquettes pendant une dizaine de jours, en limitent la prescription chez les patients à risque hémorragique ou en milieu chirurgical.

    • Les A.I.N.S.

    Il en existe plusieurs classes dont les effets antalgiques sont voisins. Le choix se portera surtout en fonction de leur tolérance gastrique, rénale, hépatique, hématologique. Leur prescription, surtout en cas d'emploi prolongé, doit mettre en balance les effets antalgiques et le risque de survenue d'effets secondaires chez un patient polymédicamenté.

    d) Les médicaments adjuvants

    Sont désignés sous ce terme les médicaments qui ne sont pas des antalgiques, ni des médicaments ayant des propriétés anti-néoplasiques.

    • Les corticostéroïdes

    Leur emploi est abordé dans d'autres chapitres de cet ouvrage. Ils ont une action antalgique par leur effet anti-œdème, particulièrement lors d'hypertension intracrânienne, et en réduisant l'œdème périnerveux. A cet effet anti-œdème, s'ajoutent des effets anti-inflammatoires, antiémétiques, et euphorisants. Leurs effets indésirables se rencontrent en utilisation au long cours (myopathie, hyperglycémie, prise de poids, rétention hydrosodée).

    • Les anti-convulsivants

    Leur indication principale est la douleur neurogène, particulièrement lorsqu'elle se fait lancinante. Le produit utilisable en première intention est le clonazépam (rivotril®) dont la forme en gouttes est facilement maniable. La posologie de départ est d'environ 10 à 20 gouttes (1 goutte = 1/10 de mg), réparties en 3 prises. La carbamazépine (tégrétol®) est souvent mal tolérée chez des patients polymédicamentés et sa prescription doit être très progressive (de 1/2 comprimé à 3 comprimés à 200 mg/jour).

    • Les antidépresseurs

    Seuls les antidépresseurs tricycliques ont montré une action antalgique en plus de leur propriété antidépressive. L'amitriptyline (laroxyl®, l'imipramine (tofranil®), la clomipramine (anafranil) sont les plus prescrits. Les posologies initiales sont plus faibles que les posologies utilisées en psychiatrie, avec des doses de 10 mg/jour pour atteindre progressivement 75 à 100 mg chez un adulte. Les effets secondaires sont fréquents (hypotension orthostatique, sécheresse de la bouche, rétention d'urine) obligeant parfois à leur abandon.

    • Les diphosphonates

    Ils sont indiqués chez les patients ayant des métastases osseuses du fait de leur action antiostéoclastique et hypocalcémiante. Malgré plusieurs essais, il est difficile d'évaluer l'importance de leur effet antalgique, mais l'hypercalcémie en est une indication formelle. Les didronates (clastoban®) peuvent être utilisés par voie orale (2 fois 2 gélules par jour). Quant au pamidronate (arédia), il est, en dehors d'hypercalcémie majeure, utilisé en perfusion IV à la dose de 1 mg/kg par jour tous les 10 jours.


    VI. Traitements antalgiques non médicamenteux

    A- La radiothérapie

    Largement décrite par ailleurs dans cet ouvrage, la radiothérapie peut être prescrite pour ses effets antalgiques, essentiellement dans les métastases osseuses. Précédée par une exploration par scintigraphie osseuse, et parfois imagerie par résonance magnétique, elle est généralement délivrée localement sur les lésions, en peu de séances. Environ 75 % des patients sont soulagés par cette technique. En cas de métastases osseuses multiples et éloignées, une irradiation de l'hémicorps peut être envisagée.

    Actuellement, dans les métastases osseuses des cancers de la prostate, une radiothérapie interne par strontium89 (métastron®) est envisageable. Étant donné le coût de cette méthode, certains critères doivent être respectés :

  • . espérance de vie du patient supérieure à 3 mois,

    . échec des thérapeutiques antalgiques et étiologiques antérieures,

    . localisations osseuses peu nombreuses,

    . réalisation à distance d'une aplasie médullaire.

  • Cette technique nécessite la collaboration d'un service d'oncologie, d'un service de médecine nucléaire, et d'un centre anti-douleur. Son efficacité réduit l'intensité de la douleur d'environ 80 à 90 % pour une période de 1 à 6 mois. Une extension d'indication aux métastases des cancers du sein est envisagée.

    B- Les interventions de neurochirurgie

    Celles-ci ont vu leurs indications se réduire du fait d'un meilleur maniement des morphiniques. Les interventions visant à interrompre les voies de nociception se discutent dans les tumeurs oro-faciales pour destruction, le plus souvent par thermocoagulation, du ganglion de Gasser ou du glossopharyngien. Mais la multiplicité des nerfs impliqués dans les douleurs de cette région peut rendre cette technique insuffisante. A l'occasion d'une intervention pour une tumeur de la région paravertébrale, la section des racines sensitives peut être envisagée.

    Les interventions visant à sectionner les voies de la nociception au niveau de la moelle (cordotomie antéro-latérale) ou au niveau protubérantiel (tractotomie pédonculaire stéréotaxique), ont pour but de réduire la douleur d’un hémicorps. Les cordotomies peuvent être pratiquées par laminectomie ou par voie percutanée si le risque périopératoire et anesthésique est trop important. Le risque de complications neurologiques immédiat et à distance (apparition de dysesthésie) n’est pas à négliger et fait réserver ces techniques aux échecs des traitements médicamenteux bien conduits.

    L’hypophysiolyse est proposée essentiellement dans les tumeurs osseuses disséminées hyperalgiques malgré le traitement proposé. Le mécanisme de soulagement de la douleur est inconnu : elle oblige à une hormonothérapie de substitution et comporte des risques de lésions des voies optiques et de fuites de LCR.

    Les techniques de neurostimulation centrale, contrairement aux indications dans les douleurs neuropathiques bénignes, n’ont pas donné les résultats espérés à la suite d’expérimentation animale, en neurostimulation des structures cérébrales profondes, péri-acqueducales ou cordonnales postérieures.

    C- Les techniques d'anesthésie loco-régionale

    Elles consistent en l’administration d’anesthésiques locaux ou de neurolytiques à proximité d’un nerf périphérique sensitif ou à l’administration intrathécale ou péridurale. Les anesthésiques locaux le plus couramment employés sont la Lidocaïne (Xylocaïne®) à 1 % et la bupivacaïne (marcaïne®) à 0,25 et 0,5 %. La forme mélangée à de l’Adrénaline permet, sauf contre-indication de ce sympathomimétique (injection à proximité des extrémités, hypertension artérielle non contrôlée) une durée d’action prolongée. Les morphiniques, peuvent y être adjoints. Les blocs neurolytiques utilisent l’alcool ou le phénol pour altérer les voies de la nociception de manière prolongée (plusieurs semaines ou mois). Le phénol est souvent préféré car le risque de désafférentation secondaire serait moindre avec ce produit.

    a) Les blocages périphériques

    L’emploi des anesthésiques locaux constitue surtout un bloc pronostique et précède une neurolyse à l’alcool ou au phénol. Ces blocs sont à réserver aux nerfs essentiellement sensitifs ou dont le rôle moteur est accessoire (nerfs intercostaux).

    b) Les blocs sympathiques

    Leur indication principale est l’interruption des voies véhiculant la douleur viscérale particulièrement au niveau abdominal dans les cancers du pancréas. Ce bloc du plexus coeliaque est réalisé en s'aidant d'un guidage tomodensitométrique. Sans abolition complète de la douleur, les doses d’opiacés peuvent être réduites par cette technique. Dans le cas d’envahissement pariétal de tumeur pulmonaire, des blocages intrapleuraux à l’aide de perfusion continue d’anesthésiques locaux ou d’injection unique de phénol ont été décrits comme efficaces dans le traitement de ces douleurs.

    c) Les blocages périduraux et intrathécaux

    Les analgésies péridurales se pratiquent aux étages cervicaux, thoraciques ou lombaires. Ce blocage est réalisé de manière prolongée par l’implantation d’un cathéter totalement implantable, relié à un réservoir ou à une pompe. L’administration peut être discontinue (biquotidienne) ou continue. Les produits utilisés sont la Marcaïne à 0,25 % souvent adrénalinée associée à de la morphine (3 à 10 mg/jour). Les injections intrathécales par un cathéter également implantable semblent indiquées dans les douleurs liées à de multiples localisations de la moitié inférieure du corps. Le produit de choix est la morphine dont la dose initiale est le centième environ de la dose administrée par voie intraveineuse. A la morphine peuvent être ajoutés des anesthésiques locaux (Marcaïne®) à faible dose pour n’avoir qu’un effet de blocage uniquement sensitif. L’adaptation de tels traitements est toujours obligatoire en milieu hospitalier. L’injection de phénol en intrathécal à visée neurolytique est réservé aux patients en fin de vie, mal soulagés par les autres techniques. Il est à remarquer que quand la douleur décroît fortement après ces techniques de blocage, les morphiniques, quelle que soit leur voie d’administration ne doivent pas être stoppés brutalement car il existe un risque réel de syndrome de sevrage.


    VII. Les techniques antalgiques

    A- Les techniques physiques

    Elles comprennent les stimulations cutanées, la kinésithérapie, la stimulation électrique transcutanée.

    a) La stimulation cutanée

    Elle est constituée d’applications de chaud et de froid sur les régions douloureuses. Pour cela, des poches sont utilisées en prenant la précaution de ne pas entraîner de brûlures ou de gelures. Il est à remarquer que les applications de poches froides sont déconseillées en cas de peau radiothérapée ou de troubles de la vascularisation à type de vasoconstriction.

    b) La kinésithérapie

    Elle est centrée sur l’incitation à continuer un exercice quotidien. Les exercices passifs ne doivent jamais reproduire ou augmenter la douleur. Le conseil pour réduire les douleurs dans des actes de la vie quotidienne est également important.

    c) La stimulation électrique transcutanée

    Elle consiste à appliquer un courant de haute fréquence et de faible intensité (entre 10 et 30 milliampères) afin de stimuler les fibres nerveuses myélinisées de gros calibre qui vont provoquer une contre stimulation au niveau de la corne dorsale de la moelle. Un effet placebo ne peut être éliminé pour cette technique dont l’efficacité décroît avec le temps.

    Ces techniques doivent être considérées comme des méthodes adjuvantes aux autres traitements mais ne doivent pour autant pas être négligées.


    VIII. Prise en charge psychologique

    Leur but est d’aider le patient à contrôler au mieux le retentissement de sa douleur. Pour cela sont utilisées des techniques cognitivo-comportementales. Les techniques cognitives essaient d’influer l’interprétation des faits et des sensations ressenties : par exemple en donnant des informations au patient sur les mécanismes de sa douleur et en les faisant percevoir d’une autre manière. Les thérapeutiques comportementales pour leur part ont pour but d’apprendre au patient "à vivre avec sa douleur et sa maladie" en essayant de modifier ses réactions à la douleur. Ces interventions psychologiques doivent se situer très précocement dans l’évolution de la maladie cancéreuse en les présentant d’emblée comme une aide et non pas comme le traitement de maladie mentale.

    La rencontre avec une assistante sociale permet de faciliter les démarches administratives ainsi que d’étudier les répercussions de la maladie, de la douleur sur l’environnement professionnel. Le sentiment d’injustice lié à la perception de la non reconnaissance de la gravité de la maladie par les structures administratives (hôpital, sécurité sociale), est un facteur aggravant de la douleur par l’anxiété.


    IX. Situations particulières du traitement de la douleur

    A- Douleur chez le vieillard

    Le vieillard risque d’être sous-traité vis-à-vis de la douleur du cancer par crainte des effets secondaires, particulièrement des opioïdes. Or, ces patients, comme les adultes, réclament la même évaluation et la même volonté thérapeutique.

    Les difficultés de déplacement en elles-mêmes font qu’un certain nombre de patients âgés échappent aux consultations, particulièrement des centres anti-douleur. Les particularités du patient cancéreux âgé sont :

  • . l’existence fréquente de pathologie associée faisant déjà l’objet de prescription thérapeutique ;

    . les troubles de la mémoire ;

    . les troubles de la compréhension ;

    . l’affaiblissement des grandes fonctions (rénales...) ;

    . l’isolement social et familial.

  • Aussi, une évaluation précoce des fonctions cognitives est très utile et l’évaluation de la douleur doit être fréquemment répétée. Les précautions thérapeutiques concernent les anti-inflammatoires non stéroïdiens chez qui les effets toxiques gastriques et rénaux sont plus fréquents. Leur utilisation doit être chez eux de courte durée. Du fait de l’altération des fonctions rénales, les morphiniques ne sont pas contre-indiqués mais leur titration est indispensable pour éviter les effets secondaires, notamment les troubles psychiques. Les effets secondaires comme la rétention d’urines sont plus fréquents chez les hommes âgés du fait de l’hypertrophie prostatique. les techniques d’analgésie locorégionale y compris intrathécale et péridurale sont indiquées chez ces patients car elles comportent en principe moins d’effets secondaires que les administrations par voie générale. Néanmoins, leur utilisation nécessite une structure performante de suivi à domicile ou d’hospitalisation dans des services où l’offre de soins est suffisante.

    B- Douleur du cancer chez l’enfant

    Plus encore que l’adulte, l’enfant est exposé à un traitement insuffisant de sa douleur. Une part importante de celle-ci est causée par les actes diagnostiques et thérapeutiques alors que l’enfant en ignore les raisons et leur durée. La principale différence avec l’adulte concerne les méthodes d’évaluation de la douleur chez le jeune enfant. On peut utiliser soit des méthodes d’auto-évaluation à partir de l’âge de 4 ans. Cela peut être l’échelle visuelle analogique également utilisée chez l’adulte, les planches de visages représentant le plaisir ou le mécontentement, la reproduction des zones douloureuses sur des dessins représentant le corps. A un âge plus tardif, les questionnaires comme celui de Saint-Antoine sont parfaitement interprétables. On peut également observer le comportement de l’enfant, particulièrement chez le tout jeune, en sachant que certains signes émotionnels comme les cris et les pleurs sont peu spécifiques. Il est recherché une position antalgique, un état de prostration, la crainte d’un examen clinique. Bien souvent, dans les douleurs chroniques de l’enfant, il existe une atonie psychomotrice avec économie des mouvements, baisse de l’intérêt, voire hostilité vis-à-vis de l’environnement. Il a été mis au point à l’Institut Gustave-Roussy une échelle d’évaluation de la douleur (DEGR) évaluant les signes directs de douleur, les signes d’expression de la douleur et enfin des signes d’atonie psychomotrice, l’ensemble de ces signes étant classé en 10 items cotés de 0 à 4. Le traitement de la douleur de l’enfant cancéreux ne diffère guère dans son principe de celui de l’adulte et chez lui également l’échelle thérapeutique de l’O.M.S. peut être appliquée. Parmi les antalgiques non morphiniques le paracétamol est le plus couramment utilisé à la dose de 60 mg/kg/jour. L’aspirine reste peu utilisée en raison de son effet sur l’hémostase. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont très employés en les contre indiquant en cas d’insuffisance rénale ou de thrombopénie. Les morphiniques, comme chez l’adulte, doivent être prescrits lorsque les autres traitements sont insuffisants. Les morphiniques mineurs dextropropoxyphène et codéine peuvent être utilisés en sachant que l’AMM ne concerne pas les jeunes enfants. Une modification de ses indications est d’ailleurs demandée. La morphine reste le médicament de référence, en privilégiant la voie orale pour la solution de morphine ou la morphine retard. Cette dernière forme est peu utilisée avant l’âge de 4 ans. L’administration parentérale de morphine est le fait de l’impossibilité de la poursuite de la voie orale particulièrement en cas de troubles digestifs. L’auto-administration de morphine a également été employée chez l’enfant. On considère que celui-ci peut l’utiliser lorsqu’il est capable de se servir d’une console de jeu électronique. La surveillance des enfants recevant des morphiniques ne s’impose dans le traitement de la douleur chronique que pour les enfants de moins de 1 an. L’emploi des techniques d’anesthésie locorégionale est rare et c’est essentiellement la péridurale qui est employée. La prévention de la douleur lors des actes diagnostiques doit être un souci constant de l’équipe soignante. Les parents doivent y être associés. L’emploi de pommade anesthésique EMLA (mélange de prilocaïne et de xylocaïne) permet de rendre indolores de nombreuses ponctions. Pour les actes plus douloureux, certains préconisent l’inhalation de protoxyde d’azote en plus de techniques d’anesthésie locale. Enfin, certains examens possibles avec une anesthésie locale chez l’adulte nécessiteront chez l’enfant, une anesthésie générale.

    C- Traitement de la douleur du cancéreux en fin de vie

    Le traitement de la douleur du patient cancéreux en phase terminale s’insère parmi ce qui est dénommé "soins palliatifs". Le traitement de la douleur est une des composantes qui permet, parmi d’autres, d’assurer une fin de vie digne (soins de propreté, traitement de la confusion et de l’agitation, soutien psychologique). L’évaluation de la douleur doit s’y poursuivre en s’attachant à rechercher les signes qui témoignent d’un inconfort. Le choix des produits permet d’éviter de plonger le patient dans un coma anesthésique. Les techniques agressives n’ont généralement pas leur place dans les derniers jours de l’existence. Ainsi, l’administration de morphine par voie sous cutanée est souvent choisie mais également une phénolysation intrathécale peut permettre d’assurer une forte réduction des douleurs pendant les derniers jours de vie.

    Conclusion

     

    La fréquence de la douleur chez le patient atteint de cancer amène :

  • - A la prévenir chaque fois que possible, particulièrement lors des actes diagnostiques et thérapeutiques.

    - A l’évaluer systématiquement, tout au long de l’évolution de la maladie,

    - A recourir, dès que nécessaire, aux morphiniques, dont l’administration préférentielle par voie orale, permet de soulager la majorité des patients.

    - Pour les 5 à 10 % de patients cancéreux ayant des douleurs rebelles, la prise en charge dans une équipe multidisciplinaire d’un centre d’évaluation et de traitement de la douleur est souhaitable.

  • Schéma de prise en charge de la douleur des patients cancéreux

     

     

    Références

  • 1- Jacox A., Carr D.B., Payne R. et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No 9. AHCPR Publication No. 94-0592 Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994.

    2- Traitement de la douleur cancéreuse et soins palliatifs

    Rapport de l'O.M.S. série de Rapports Techniques 804. Genève 1990.

    3- Douleur et cancer in "La douleur en pratique quotidienne. Diagnostics et traitements". Serrie A, Thurel C. Arnette Paris 1994.

    4- Pichard-Léandri E. La douleur du malade cancéreux. La Revue du Praticien (Paris) 1994;44:1886-1891.

    5- Bonica J.J. Cancer Pain The management of pain Ed. Lea Febiger; 1990;1 : 400-461.